1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ
1.1. Định nghĩa
Viêm phổi [pneumonia] là quá trình viêm và đông đặc của nhu mô phổi do nguyên nhân nhiễm trùng [vi khuẩn, virus, Mycoplasma…], diễn biến thường cấp tính. Vách phế nang nói chung không bị tổn thương, cấu trúc phổi thường hồi phục lại hoàn toàn .
Viêm phổi không nhiễm trùng do tác nhân vật lý, hoá học và những nguyên nhân ít gặp khác [pneumonitis] có tổn thương ưu thế ở vách phế nang, diễn biến cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính, cấu trúc phổi thường không hồi phục hoàn toàn .
1.2. Dịch tễ
Hàng năm, có khoảng 8-15 triệu người mắc viêm phổi. Trẻ em và người cao tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất. Tỷ lệ mắc thay đổi theo mùa, số người viêm phổi cao nhất trong những tháng mùa đông. Nam giới có tỷ lệ mắc viêm phổi cao hơn so với nữ. Người da đen mắc viêm phổi nhiều hơn những màu da chủng tộc khác. Mặc dù nguyên nhân của viêm phổi cộng đồng thay đổi tùy theo vùng địa lý, tuy nhiên phế cầu khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi trên phạm vi toàn cầu .
Viêm phổi cấp tính là nguyên nhân hàng đầu về tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ em. Với hiệu quả của Chương trình quốc gia về phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên phạm vi toàn cầu cũng như ở Việt Nam, tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi có giảm đáng kể trong hai thập niên vừa qua. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn hô hấp cấp vẫn có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất đối với trẻ dưới 5 tuổi; trong đó, hơn 90% là do viêm phổi. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, mặc dù tỷ lệ tử vong chung của trẻ đã giảm từ 16% xuống còn 2,3%, nhưng tỷ lệ tử vong sơ sinh do viêm phổi nhập viện trong 24 giờ đầu vẫn chưa giảm .
2.PHÂN LOạI
2.1. Phân loại theo lâm sàng
– Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng: là viêm phổi xuất hiện bên ngoài Bệnh viện, bao gồm:
+ Viêm phổi điển hình [viêm phổi kinh điển]: viêm phổi do vi khuẩn [ví dụ: viêm phổi do Streptococcus pneumoniae, Hemophylus influenzae…] .
+ Viêm phổi không điển hình [viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, ví dụ: viêm phổi do Mycoplasma, Legionella, Chlamydia pneumoniae hoặc viêm phổi do virus] .
– Viêm phổi mắc phải ở Bệnh viện: là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn, bao gồm cả viêm phổi xuất hiện ở nhà ăn dưỡng, điều dưỡng, trại tâm thần, trại phục hồi chức năng .
– Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịch:
+ Viêm phổi ở bệnh nhân thiếu hụt globulin miễn dịch và bổ thể .
+ Viêm phổi ở bệnh nhân thiếu hụt bạch cầu hạt .
+ Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch tế bào: ở người mắc bệnh ác tính, ở người ghép tạng, ở bệnh nhân AIDS .
+ Viêm phổi ở những bệnh nhân có bệnh lý suy giảm miễn dịch khác .
2.2 Phân loại theo diễn biến
– Viêm phổi cấp tính .
– Viêm phổi bán cấp tính .
– Viêm phổi mạn tính .
2.3. Phân loại theo hình ảnh Xquang lồng ngực
–Viêm phổi thuỳ .
– Viêm phế quản-phổi [phế quản-phế viêm] .
– Viêm phổi kẽ .
– áp xe phổi .
2.4. Phân loại theo căn nguyên vi sinh
– Viêm phổi do vi khuẩn .
– Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình .
– Viêm phổi do virus .
3. NGUYÊN NHÂN VI SINH của viêm phổi cấp
3.1. Vi khuẩn
Chiếm 20-60%, bao gồm:
– Streptococcus pneumoniae .
– Hemophylus influenzae .
– Staphylococus aureus .
– Vi khuẩn Gram âm .
– ít gặp hơn: Moraxella catarhalis, Streptococcus nhóm A, Neisseria meningitidis, Acinebacter…
3.2. Vi khuẩn không điển hình
Chiếm 10-20% bao gồm:
– Legionella SP .
– Mycoplasma pneumoniae .
– Chlamydia pneumoniae, coxiella burnetii, chlamydia psittaci .
3.3.Virus
Chiếm 2-15%, bao gồm:
– Influenza, Parainfluenza, virus hợp bào hô hấp, Adenovirus .
– ít gặp: virus sởi, Epstein-Barr, Herpes, Varicella-zoster . Cytomegalovirus, Hantavirus .
4. CHẩN ĐOáN VIÊM PHổI cấp
4.1.Tình huống chẩn đoán viêm phổi cấp mắc phải ở cộng đồng [gọi tắt là viêm phổi cộng đồng]
– Bệnh nhân chưa có phim Xquang lồng ngực: ở tuyến cơ sở .
– Hầu hết bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện [từ tuyến quận huyện trở lên] có phim Xquang lồng ngực .
Cho dù điều trị ngoại trú, các thầy thuốc nên khuyên bệnh nhân chụp Xquang lồng ngực khi nghi ngờ viêm phổi. Trường hợp không có phim Xquang thì chẩn đoán lâm sàng định hướng viêm phổi căn cứ vào:
+ Triệu chứng cơ năng của đường hô hấp dưới: ho và ít nhất có thêm một triệu chứng cơ năng khác .
+ Khám phổi phát hiện được triệu chứng khu trú [các loại ran, tiếng thổi] .
+ Có tổ hợp các triệu chứng sốt rét run, đau tức ngực, ra mồ hôi, nếu sốt > 380C thì càng gợi ý .
+ Không phát hiện các bệnh lý khác .
– Đặc điểm Xquang lồng ngực của viêm phổi cấp:
+ Trên phim Xquang lồng ngực có bóng mờ của tổn thương nhu mô phổi mới xuất hiện là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi .
+ Cần có phim thẳng và nghiêng chuẩn: hình ảnh Xquang có thể định hướng nguyên nhân vi sinh, nhưng khó phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và không do vi khuẩn. Một số trường hợp cần chụp cắt lớp vi tính lồng ngực .
+ Có hai loại hình ảnh Xquang chính trong viêm phổi: viêm phế nang và viêm tổ chức kẽ .
Tổn thương phế nang: biểu hiện bằng bóng mờ ở nhu mô, có hang hoặc không có hang, thường có hình ảnh phế quản hơi .
Tổn thương tổ chức kẽ: có hình ảnh lưới hoặc nốt mờ hoặc cả hai .
Hai loại tổn thương nói trên có thể khu trú hoặc lan toả hai phổi. Tổn thương lan toả hai phổi có thể đối xứng hoặc không đối xứng .
4.2. Các phương pháp xác định nguyên nhân vi sinh
– Các loại bệnh phẩm:
+ Đờm, dịch tiết phế quản .
+ Máu .
+ Mảnh tổ chức .
– Các kỹ thuật lấy đờm, dịch tiết phế quản:
+ Chọc hút qua khí quản bằng bơm tiêm kim nhỏ:thường tiến hành ở bệnh nhân lớn tuổi, không tiến hành được các kỹ thuật có tính xâm nhập hơn .
+ Hút qua màng nhẫn giáp bằng catheter .
+ Soi phế quản ống mềm: qua soi phế quản lấy bệnh phẩm bằng các kỹ thuật như: hút dịch tiết trong phế quản, rửa phế quản, rửa phế quản-phế nang, sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản có bảo vệ. Đây là kỹ thuật rất hay dùng hiện nay trong các khoa hô hấp hiện đại, tuy nhiên không làm được ở tuyến cơ sở, nơi không được trang bị ống soi .
+ Hút kim nhỏ qua thành ngực: chỉ định cho những tổn thương nằm sát thành ngực .
+ Sinh thiết phổi qua soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở: rất hạn chế làm, chỉ định khi phải loại trừ ung thư phổi .
4.3.Các yếu tố định hướng căn nguyên vi sinh trong viêm phổi cấp
Định hướng nguyên nhân vi sinh căn cứ vào:
– Đặc điểm dịch tễ:
– Đặc điểm triệu chứng cơ năng có giá trị gợi ý nguyên nhân vi sinh, tuy nhiên ở viêm phổi người già thường nghèo nàn triệu chứng cơ năng :
+ Viêm phổi vi khuẩn khạc đờm mủ [đờm trắng đục, vàng, xanh, nâu…], hơi thở thối trong viêm phổi do vi khuẩn yếm khí .
+ Viêm phổi không điển hình: diễn biến thường dai dẳng với triệu chứng ho khan, khạc đờm nhầy trong .
+ Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên và biểu hiện ngoài phổi [nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, đau cơ khớp…]: thường hay gặp trong viêm phổi do virus, do vi khuẩn không điển hình .
– Đặc điểm triệu chứng thực thể: Herpes hay gặp trong viêm phổi thuỳ do phế cầu. Nói chung, triệu chứng thực thể ít có giá trị định hướng nguyên nhân .
– Đặc điểm Xquang:
+ Đám mờ khu trú [viêm phổi khối]: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophyla, Staphylococcus aureus, Mycobacteria tuberculosis, Blastomyces dermatitidis .
+ Tổn thương nhu mô lan toả hai phổi không đối xứng: Staphylococcus aureus, Chlamydia burnetii, Legionella pneumophyla, Streptococcus pneumoniae .
+ Có hang: viêm phổi yếm khí [áp xe phổi], viêm phổi do vi khuẩn ái khí Gram âm, Mycobacteria tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Nocardia asteroides, Actinomyces israelii, Coccidiodes immisstictis, Pneumocy carinii .
+ Đông đặc phân thuỳ hoặc thuỳ có hạch to: lao tiên phát, Rubenla không điển hình .
+ Viêm phổi “ổ tròn”: Chlamydia burnetii, Chlamydophyla pneumoniae, Legionella pneumophyla, Staphylococcus aureus .
+ Có bóng khí: Staphylococcus aureus, Streptoccus pyogenes, Pneumocystis carinii .
+ Rãnh liên thuỳ cong xuống [kiểu thấu kính lồi]: Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophyla .
+ Tổn thương tổ chức kẽ [lưới, nốt, viêm xung quanh phế quản-mạch máu]: virus, Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, Chlamydia psittaci…
+ Viêm phổi kẽ có hạch to: virus Epstein-Barr, Francisella tularesis, Chlamydia psittaci, lao phổi, viêm phổi dịch hạch .
+ Tổn thương lan tỏa dạng hạt kê: lao tản mạn, Histoplasma capsulatum, Chlamydia immitis, Blastomyces dermatitidis, virus thủy đậu .
Tuy nhiên, hình ảnh Xquang có thể bị biến đổi do:
+ Bệnh nhân bị mất nước làm cho hình ảnh Xquang không rõ .
+ Giảm bạch cầu có thể làm giảm phản ứng viêm cấp tính ở phổi .
+ Chụp phim trong vòng 24 giờ từ khi khởi phát .
+ Viêm phổi do P.carinii: 10-20% không có hình ảnh Xquang .
5. Điều trị viêm phổi cấp
5.1. Tiêu chuẩn nhập viện
Sau khi định hướng chẩn đoán, bước tiếp theo là quyết định điều trị ngoại hay nội trú. Quyết định này có thể dựa vào nhiều tiêu chuẩn. Năm 2009, Hội Lồng ngực Anh quốc chính thức sử dụng bảng điểm CURB-65, CRB-65 làm tiêu chuẩn để quyết định. Bảng điểm đơn giản, dễ nhớ và quan trọng hơn, dễ ứng dụng ở Việt Nam [ngay cả với tuyến cơ sở] .
5.2. Điều trị bằng kháng sinh
Có hai phương pháp lựa chọn kháng sinh:
– Nuôi cấy, phân lập, làm kháng sinh đồ .
– Điều trị theo kinh nghiệm [empiric therapy]: trên thực tế, hầu hết bệnh nhân viêm phổi cấp tính không được xác định nguyên nguyên vi sinh trước khi dùng kháng sinh vì không cho phép chờ đợi. Một thời gian ngắn [khoảng 4 giờ] kể từ khi có triệu chứng đầu tiên, bệnh nhân viêm phổi cấp tính cần được điều trị kháng sinh, trong khi nuôi cấy đòi hỏi 2-3 ngày mới có kết quả. Việc sử dụng kháng sinh dựa trên dự đoán nguyên nhân vi sinh căn cứ vào lâm sàng và Xquang và được gọi là điều trị theo kinh nghiệm .
Tình hình kháng kháng sinh hiện nay của các loại vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở nước ta ngày càng trầm trọng. Trên thực tế, hầu hết các nhóm kháng sinh mới đều đã được sử dụng. Các thuốc bị kháng với tỷ lệ trên dưới 90% hiện nay là ampicillin, cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, gentamicin, lincocin, thậm chí những thuốc rất mạnh, mới như imipenem cũng đã bị kháng. Trong các vi khuẩn gây bệnh, chỉ có Moraxella catarhalis còn nhậy với các loại kháng sinh; S.pneumoniae cũng đã kháng nhóm blactam với tỷ lệ trên 60%. Do vậy, việc điều trị viêm phổi nặng ngày càng khó khăn, chi phí điều trị ngày càng cao do sử dụng những kháng sinh mới rất đắt. Điều đó đặt ra gay gắt yêu cầu sử dụng kháng sinh hợp lý, phải có kháng sinh dự trữ chiến lược ở tất cả các tuyến y tế .
Trên cơ sở phân loại CURB-65 hoặc CRB-65, Hội Lồng ngực Anh [British Thoracic Sociaty-BTS] đề xuất phác đồ sử dụng kháng sinh cho từng mức độ bệnh. Qua phác đồ do BTS đề xuất, chúng ta thấy còn rất nhiều nhóm kháng sinh mạnh chưa sử dụng. Đó là dự trữ chiến lược, chỉ dùng cho những trường hợp có kháng sinh đồ đòi hỏi phải dùng .
5.2.1. Đối với bệnh nhân nằm viện
– Dùng kháng sinh đường tiêm, thường phối hợp hai loại kháng sinh. Cách phối hợp: cephalosporin thế hệ 3 hoặc amoxicilin [hoặc ampicilin] sulbactam, macrolid hoặc fluoro quinolon .
– Bệnh nhân điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực: thường phối hợp macrolid [erythromycin, clarythromycin, azythromycin] hoặc fluoroquinolon [levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin] với cephalosporin thế hệ 3 hoặc nhóm bêtalactam – chất ức chế blactamase [acid clavulanic], ví dụ: ampicilin sulbactam, amoxixilin sulbactam, piperacilin tazobactam .
5.2.2. Đánh giá kết quả điều trị kháng sinh
– Kết quả tốt: bệnh nhân hết sốt sau 3-5 ngày, cấy máu âm tính sau 48 giờ, tổn thương Xquang xoá hết sau 3-12 tuần .
– Những yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị:
+ Viêm phổi quá nặng hoặc điều trị quá muộn .
+ Do biến chứng: tràn mủ màng phổi, nhiễm trùng huyết .
+ Liều kháng sinh không đủ .
– Những yếu tố tiên lượng nặng: lớn tuổi hoặc trẻ em; viêm phổi do nguyên nhân vi sinh sau: nhiễm tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn Gram âm, một số loại virus; tổn thương rộng nhiều thuỳ; giảm bạch cầu hoặc bạch cầu tăng quá cao, nghiện rượu, mắc các bệnh mạn tính nặng, cấy máu dương tính .
5.3.Các biện pháp điều trị khác
– Bù nước và điện giải .
– Giảm đau ngực, giảm ho .
– Trợ tim trợ hô hấp .
– Điều trị biến chứng [trụy tim mạch, suy hô hấp, mủ màng phổi] .
6. Dự phòng viêm phổi cộng đồng
Dùng vaccin chống phế cầu, vaccin Hemophillus influenzae typ B [HIB], vaccin chống cúm cho những người có nguy cơ cao [mắc các bệnh mạn tính nặng, ghép tạng, trên 65 tuổi] .