Ngày 20/11/2020, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số: 5456/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS”. Hiện nay, điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng vi rút HIV [ARV] là một trong những biện pháp quan trọng và hiệu quả nhất để phòng, chống HIV/AIDS. Điều trị ARV giúp người bệnh nâng cao sức khỏe, giảm tử vong và giảm lây nhiễm HIV cho người khác trong cộng đồng. Điều trị HIV/AIDS được bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ năm 2000. Cả nước hiện có trên 142.000 người nhiễm HIV đang điều trị bằng thuốc ARV, chiếm khoảng 70% số người nhiễm HIV đã được phát hiện đang còn sống. Việt Nam là một trong những quốc gia có chất lượng điều trị HIV/AIDS tốt hàng đầu thế giới. Kết quả xét nghiệm tải lượng vi rút 9 tháng đầu năm 2019 của gần 70.000 bệnh nhân đang điều trị ARV trên toàn quốc cho thấy 96% bệnh nhân có tải lượng vi rút HIV dưới ngưỡng ức chế [dưới 1.000 bản sao/ml máu] và 95% có tải lượng vi rút HIV dưới ngưỡng phát hiện [200 bản sao/ml máu]. Bằng chứng khoa học trên thế giới cho thấy người nhiễm HIV tuân thủ điều trị thuốc ARV đúng theo hướng dẫn của thày thuốc, có tải lượng vi rút HIV dưới ngưỡng phát hiện thì không thể lây HIV cho người khác qua con đường tình dục [Không phát hiện = Không lây nhiễm].
Trong những năm qua, Bộ Y tế đã thường xuyên cập nhật “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” kịp thời theo các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới. Hướng dẫn mới này được ban hành kèm theo Quyết định số 5456/QĐ-BYT ngày 20/11/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Tại Hướng dẫn này, phác đồ điều trị thuốc ARV được lựa chọn theo hướng tối ưu hóa, hiệu quả ức chế HIV cao, hàng rào kháng thuốc cao, ít tác dụng phụ và ít tương tác thuốc. Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm [PrEP] được cập nhật theo hướng đa dạng phác đồ điều trị, đa dạng mô hình điều trị phù hợp với những người sử dụng dịch vụ. Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV, điều trị các bệnh đồng nhiễm với HIV và các sáng kiến mới trong điều trị HIV/AIDS như điều trị ARV nhanh, điều trị ARV trong ngày, cấp phát thuốc ARV nhiều tháng… cũng được cập nhật trong Hướng dẫn này.
Tại Hướng dẫn mới này, Bộ Y tế đã giới thiệu cách tư vấn, xét nghiệm và chẩn đoán HIV; điều trị bằng thuốc kháng vi rút [ARV]; Sử dụng thuốc kháng vi rút để điều trị dự phòng lây nhiễm HIV; Dự phòng bệnh lao, điều trị dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp và tiêm chủng; tiếp cận hội chứng lâm sàng, chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp; quản lý đồng nhiễm viêm gan/HIV; phòng ngừa và kiểm soát các bệnh không lây nhiễm ở người nhiễm HIV; cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS, chăm sóc tại nhà, tại cộng đồng và các biện pháp can thiệp dự phòng cho người nhiễm HIV; quản lý trẻ vị thành niên nhiễm HIV...
Trong hướng dẫn của Bộ Y tế, mọi hình thức tư vấn xét nghiệm HIV đều phải tuân thủ 5 nguyên tắc sau: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị. Đồng thuận: Khách hàng cần được thông báo khi XN HIV và chỉ thực hiện khi họ đồng ý [trừ trường hợp xét nghiệm HIV bắt buộc]. Bảo mật: Đảm bảo bí mật thông tin của người được tư vấn và xét nghiệm HIV. Tư vấn: Tất cả các trường hợp làm xét nghiệm HIV đều phải được cung cấp đầy đủ thông tin trước xét nghiệm và tư vấn sau xét nghiệm. Chính xác: Các cơ sở xét nghiệm thực hiện nghiêm ngặt quy trình thực hành chuẩn về xét nghiệm HIV và áp dụng phương cách xét nghiệm quốc gia, đảm bảo tính chính xác của kết quả xét nghiệm. Kết nối với chăm sóc, điều trị và dự phòng: Người được chẩn đoán khẳng định nhiễm HIV cần được kết nối ngay với chăm sóc, điều trị và dự phòng. Người không nhiễm HIV nhưng vẫn có hành vi nguy cơ nhiễm HIV được kết nối với can thiệp dự phòng để không nhiễm HIV.
Các trường hợp cần được tư vấn xét nghiệm HIV, gồm: Người có hành vi nguy cơ nhiễm HIV: tiêm chích ma túy, bán dâm, quan hệ tình dục đồng giới, chuyển giới, người có quan hệ tình dục không an toàn với người sử dụng ma túy. Người mắc một số bệnh như lao, bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm gan C. Người bệnh được khám lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng không phát hiện được nguyên nhân gây bệnh hoặc có các triệu chứng gợi ý nhiễm HIV. Phụ nữ mang thai. Vợ/chồng/con của người nhiễm HIV; anh chị em của trẻ nhiễm HIV, người phơi nhiễm với HIV. Các trường hợp khác có nhu cầu.
Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
|
LTQĐTD |
Lây truyền qua đường tình dục |
|
NTCH |
Nhiễm trùng cơ hội |
|
NVYT |
Nhân viên y tế |
|
PHMD |
Phục hồi miễn dịch |
|
PLTMC |
Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con |
|
QHTD |
Quan hệ tình dục |
|
TKTƯ |
Thần kinh trung ương |
|
VG B |
Viêm gan B |
|
VG C |
Viêm gan C |
|
VMN |
Viêm màng não |
|
XN |
Xét nghiệm |
Tiếng Anh
|
3TC |
Lamivudine |
|
ABC |
Abacavir |
|
ADN |
Acid desoxyribonucleic |
|
AFB |
Acid fast bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan |
|
AIDS |
Acquired immunodeficiency syndrome - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải |
|
ALT |
Alanin aminotransferase |
|
Anti - HBc |
Antibody to hepatitis B core antigen - Kháng thể kháng nhân vi rút viêm gan B |
|
Anti - HCV |
Antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm gan C |
|
APRI |
AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ lệ AST - Tiểu cầu |
|
ARN |
Acid ribonucleic |
|
ARV |
Antiretroviral - Thuốc kháng retro vi rút |
|
AST |
Aspartate aminotransferase |
|
ATV |
Atazanavir |
|
BCG |
Bacillus Calmette - Guérin |
|
BMI |
Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể |
|
CD4 |
Tế bào lympho TCD4 |
|
CMV |
Cytomegalovirus |
|
CTX |
Co-trimoxazole |
|
DCV |
Daclatasvir |
|
DRV |
Darunavir |
|
DTG |
Dolutegravir |
|
EFV |
Efavirenz |
|
ELISA |
Enzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men |
|
FTC |
Emtricitabine |
|
Gene-Xpert MTB/RIF |
Xét nghiệm gen chẩn đoán lao và đề kháng rifampicin |
|
Hb |
Hemoglobin |
|
HBeAg |
Hepatitis B envelope antigen - Kháng nguyên vỏ của vi rút viêm gan B |
|
HBsAg |
Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B |
|
HIV |
Human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người |
|
HPV |
Human papilloma virus - Vi rút gây u nhú ở người |
|
HSV |
Herpes simplex virus - Vi rút Herpes simplex |
|
INH |
Isoniazid |
|
LDV |
Ledipasvir |
|
LIP |
Lymphoid interstitial pneumonia - Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào |
|
LPV |
Lopinavir |
|
LPV/r |
Lopinavir/ritonavir |
|
MAC |
Mycobacterium avium complex - Phức hợp Mycobacterium avium |
|
MSM |
Men who have sex with men - Nam quan hệ tình dục đồng giới |
|
NNRTI |
Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược non - nucleoside |
|
NRTI |
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside |
|
NtRTI |
Nucleotide reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleotide |
|
NVP |
Nevirapine |
|
OPV |
Oral polio vaccine - Vắc xin bại liệt đường uống |
|
PCP |
Pneumocystis jiroveci pneumonia Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci |
|
PEP |
Post-Exposure Prophylaxis - Dự phòng sau phơi nhiễm |
|
PrEP |
Pre-Exposure Prophylaxis - Dự phòng trước phơi nhiễm |
|
PCR |
Polymerase chain reaction - Phản ứng chuỗi polymerase |
|
SOF |
Sofosbuvir |
|
RAL |
Raltegravir |
|
RPV |
Rilpivirine |
|
PI |
Protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease |
|
TAF |
Tenofovir alafenamide |
|
TDF |
Tenofovir disoproxil fumarate |
|
TMP - SMX |
Trimethoprim - sulfamethoxazole |
|
VEL |
Velpatasvir |
|
ZDV |
Zidovudine |
TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV
NGUYÊN TẮC TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV
Mọi hình thức tư vấn xét nghiệm HIV đều phải tuân thủ 5 nguyên tắc sau: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị.
Đồng thuận: Khách hàng cần được thông báo khi XN HIV và chỉ thực hiện khi họ đồng ý [trừ trường hợp xét nghiệm HIV bắt buộc].
Bảo mật: Đảm bảo bí mật thông tin của người được tư vấn và xét nghiệm HIV.
Tư vấn: Tất cả các trường hợp làm xét nghiệm HIV đều phải được cung cấp đầy đủ thông tin trước xét nghiệm và tư vấn sau xét nghiệm.
Chính xác: Các cơ sở xét nghiệm thực hiện nghiêm ngặt quy trình thực hành chuẩn về xét nghiệm HIV và áp dụng phương cách xét nghiệm quốc gia, đảm bảo tính chính xác của kết quả xét nghiệm.
Kết nối với chăm sóc, điều trị và dự phòng: Người được chẩn đoán khẳng định nhiễm HIV cần được kết nối ngay với chăm sóc, điều trị và dự phòng. Người không nhiễm HIV nhưng vẫn có hành vi nguy cơ nhiễm HIV được kết nối với can thiệp dự phòng để không nhiễm HIV.
Sơ đồ 1: Kết nối chuyển gửi tư vấn, xét nghiệm HIV và chăm sóc, điều trị và dự phòng.
CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN ĐƯỢC TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV
Người có hành vi nguy cơ nhiễm HIV: tiêm chích ma túy, bán dâm, quan hệ tình dục đồng giới, chuyển giới, người có quan hệ tình dục không an toàn với người sử dụng ma túy.
Người mắc một số bệnh như lao, bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm gan C.
Người bệnh được khám lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng không phát hiện được nguyên nhân gây bệnh hoặc có các triệu chứng gợi ý nhiễm HIV.
Phụ nữ mang thai.
Vợ/chồng/con của người nhiễm HIV; anh chị em của trẻ nhiễm HIV, người phơi nhiễm với HIV.
Các trường hợp khác có nhu cầu.
HÌNH THỨC TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV
Tại cơ sở y tế
Là quá trình tư vấn xét nghiệm HIV thực hiện tại cơ sở y tế do nhân viên y tế hoặc đối tượng chủ động đề xuất.
Tại cộng đồng
Tư vấn xét nghiệm HIV tại cộng đồng là quá trình tư vấn xét nghiệm được thực hiện ngoài cơ sở y tế, bao gồm:
Tư vấn xét nghiệm HIV do nhân viên phòng xét nghiệm thực hiện.
Tư vấn xét nghiệm HIV do nhân viên không làm trong phòng xét nghiệm thực hiện.
Tự xét nghiệm.
Chi tiết xem tại Quyết định 2673/QĐ-BYT ngày 27/4/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn tư vấn, xét nghiệm HIV tại cộng đồng.
TƯ VẤN XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ TRÊN 18 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ
Áp dụng chiến lược III để xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV.
Quy trình thực hiện:
Tư vấn trước xét nghiệm
Lấy mẫu làm xét nghiệm HIV khi có sự đồng ý của khách hàng
Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV
Tư vấn và trả kết quả sau xét nghiệm
Xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV:
Nếu kết quả âm tính: tư vấn và trả kết quả âm tính cho khách hàng. Đối với khách hàng có nghi ngờ trong giai đoạn cửa sổ cần xét nghiệm lại sau 3 tháng. Với các khách hàng thuộc nhóm nguy cơ cao, cần tư vấn và hẹn xét nghiệm lại sau 6 tháng.
Nếu kết quả có phản ứng: giải thích với khách hàng về sự cần thiết phải làm lại xét nghiệm. Có thể lấy máu để chuyển lên phòng xét nghiệm khẳng định hoặc giới thiệu khách hàng đến phòng xét nghiệm khẳng định. Phụ nữ mang thai lúc chuyển dạ xét nghiệm sàng lọc có phản ứng cần tư vấn để điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc ARV ngay.
Xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV: thực hiện tại các phòng xét nghiệm được Bộ Y tế hoặc cơ quan có thẩm quyền thẩm định cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện thực hiện xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV.
Kết quả âm tính: tư vấn và trả lời kết quả cho khách hàng là không nhiễm HIV. Đối với khách hàng nghi ngờ trong giai đoạn cửa sổ cần xét nghiệm lại sau 3 tháng. Với khách hàng thuộc nhóm nguy cơ cao, hẹn xét nghiệm lại sau 6 tháng.
Kết quả không xác định: chưa xác định sự có mặt của kháng thể kháng HIV. Tư vấn, trả lời kết quả cho khách hàng là không xác định tình trạng nhiễm HIV. Hẹn khách hàng xét nghiệm lại sau 14 ngày.
Kết quả khẳng định dương tính: tư vấn sau xét nghiệm và khẳng định khách hàng nhiễm HIV. Trả kết quả và chuyển gửi khách hàng đến cơ sở điều trị HIV và các dịch vụ phù hợp khác.
CHẨN ĐOÁN SỚM NHIỄM HIV Ở TRẺ DƯỚI 18 THÁNG TUỔI
Thực hiện xét nghiệm PCR phát hiện acid nucleic của HIV [ADN/ARN] để khẳng định nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi.
Đối tượng XN
Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV;
Trẻ có mẹ không rõ tình trạng nhiễm HIV nhưng có triệu chứng nghi ngờ bệnh HIV/AIDS và/hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính.
Thời gian chỉ định XN
Trẻ sau sinh từ 0-2 ngày tuổi nếu có điều kiện hoặc khi được điều trị dự phòng bằng phác đồ 3 thuốc AZT/3TC/NVP. Lấy máu xét nghiệm trước khi cho trẻ uống thuốc.
Trẻ từ 4-6 tuần tuổi hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt bao gồm nhóm trẻ XN PCR âm tính lúc sinh.
Trẻ đang bú mẹ khi đủ 9 tháng tuổi hoặc khi nghi nhiễm HIV
Trẻ không bú mẹ trên 9 tháng tuổi có xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính.
Trẻ có mẹ không rõ tình trạng nhiễm HIV nhưng có triệu chứng nghi ngờ bệnh HIV/AIDS và/hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính.
Quy trình thực hiện XN tại cơ sở điều trị
Tư vấn trước XN
Lợi ích của chẩn đoán sớm nhiễm HIV và cách lấy mẫu XN PCR;
Số lần XN và thời gian trả kết quả XN;
Khẳng định về tính bảo mật của XN.
Lấy mẫu máu XN PCR
Mẫu sử dụng:
Mẫu giọt máu khô [DBS - Dried Blood Spot] trên giấy thấm;
Máu toàn phần chống đông bằng EDTA [Ethylene Diamine Tetra Acetic].
Quy trình lấy máu, đóng gói, vận chuyển, tiếp nhận mẫu giọt máu khô và/hoặc máu toàn phần chi tiết theo Quyết định 2674/QĐ-BYT ban hành ngày 27/4/2018 về Hướng dẫn quốc gia xét nghiệm HIV.
Giải thích và xử trí khi có kết quả XN PCR
Chi tiết xem Phụ lục 1.
Đối với trẻ XN PCR sau sinh từ 0 - 2 ngày tuổi PCR dương tính:
Trẻ nhiễm HIV. Tư vấn cho người chăm sóc về kết quả XN. Điều trị ARV đồng thời lấy mẫu XN PCR lần 2. Điều trị ARV không đợi kết quả PCR lần 2.
PCR âm tính:
Tư vấn cho người chăm sóc về kết quả XN. Trẻ tiếp tục điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc ARV. XN lại PCR lúc 4-6 tuần tuổi hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt. Xử trí khi có kết quả như Phần b dưới đây.
Đối với trẻ được XN PCR từ 4-6 tuần tuổi PCR dương tính:
Trẻ nhiễm HIV. Tư vấn cho người chăm sóc trẻ về kết quả XN. Bắt đầu điều trị ARV và đồng thời lấy mẫu máu làm lại XN PCR. Điều trị ARV không đợi kết quả làm lại XN PCR.
PCR âm tính:
Trẻ chưa bao giờ bú mẹ hoặc đã ngừng bú mẹ từ 3 tháng trở lên:
Trẻ có thể không nhiễm HIV nhưng cần thực hiện XN kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 9 tháng tuổi:
Nếu XN kháng thể kháng HIV âm tính: trẻ không nhiễm HIV.
Nếu XN kháng thể kháng HIV dương tính: Làm XN PCR.
Trường hợp trẻ có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm HIV thì XN lại PCR.
Trẻ đang bú mẹ hoặc ngừng bú mẹ dưới 3 tháng
XN PCR khi trẻ đủ 9 tháng tuổi hoặc khi có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV:
Nếu kết quả PCR dương tính, tư vấn và điều trị ARV ngay cho trẻ.
Nếu kết quả PCR âm tính, theo dõi và làm lại XN kháng thể kháng HIV lúc trẻ đủ 18 tháng tuổi để xác định tình trạng nhiễm HIV của trẻ.
Lưu ý: Theo dõi dấu hiệu nghi nhiễm HIV ở trẻ định kỳ 1 đến 3 tháng/1 lần.
Kết quả XN PCR lần 2
XN PCR hai lần dương tính: Khẳng định trẻ nhiễm HIV. Tư vấn cho người chăm sóc trẻ về tầm quan trọng của việc tiếp tục điều trị bằng ARV và tuân thủ điều trị.
Kết quả XN PCR lần 1 dương tính và lần 2 âm tính: Giải thích việc chưa khẳng định được tình trạng nhiễm HIV cho trẻ. XN lại PCR lần 3. Nếu kết quả XN PCR âm tính, ngừng điều trị ARV.
Lưu ý:
Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có các biểu hiện nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất kỳ bệnh lý nào của AIDS có thể điều trị ARV ngay trong khi chờ XN khẳng định nhiễm HIV bằng PCR. Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.
Đối với trẻ đã điều trị ARV sớm, kết quả XN kháng thể kháng HIV có thể âm tính. Do đó XN kháng thể kháng HIV không được sử dụng để chẩn đoán xác định hay loại trừ nhiễm HIV ở trẻ đang điều trị ARV.
KẾT NỐI CHUYỂN GỬI
Kết nối khách hàng có hành vi nguy cơ cao với dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV
Xác định đối tượng cần tư vấn xét nghiệm HIV: tìm hiểu các thông tin về đối tượng cần tiếp cận, những đặc tính chung của nhóm đối tượng này thông qua các kênh khác nhau.
Tiếp cận đối tượng thông qua người nhiễm HIV, nhóm đồng đẳng, nhân viên y tế xã phường thôn bản, mạng xã hội, tư vấn về lợi ích xét nghiệm HIV và chuyển gửi đối tượng đến dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV phù hợp.
Chuyển gửi người được xét nghiệm HIV đến các dịch vụ phù hợp
Đối với người có kết quả xét nghiệm HIV âm tính
Đánh giá nguy cơ lây nhiễm HIV và nhu cầu hỗ trợ sức khỏe của khách hàng và chuyển gửi đến các dịch vụ phù hợp, bao gồm dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV để duy trì tình trạng HIV âm tính bao gồm điều trị dự phòng trước phơi nhiễm [PrEP], điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chương trình bao cao su, bơm kim tiêm và các dịch vụ hỗ trợ tâm lý xã hội khác.
Đối với người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính
Chuyển ngay người nhiễm HIV đến các dịch vụ về chăm sóc, điều trị ARV và dự phòng lây nhiễm HIV cùng các dịch vụ phù hợp khác.
Theo dõi sau chuyển gửi
Cơ sở chuyển đi liên hệ với cơ sở chuyển đến thông qua điện thoại, tin nhắn, thư điện tử, phiếu phản hồi... Ghi chép kết quả chuyển gửi vào sổ theo dõi chuyển gửi. Trường hợp người nhiễm HIV không đến cơ sở chăm sóc điều trị, nhân viên y tế phối hợp với đơn vị đầu mối phòng, chống HIV/AIDS trên địa bàn hoặc nhóm tiếp cận cộng động, tiếp cận với người nhiễm để hỗ trợ điều trị ARV sớm.
CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG BỆNH HIV
Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV thực hiện theo Phụ lục 2. Đánh giá giai đoạn lâm sàng trong tất cả các lần người bệnh đến khám, xác định thời điểm bắt đầu hay ngừng điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole.
Bệnh HIV tiến triển:
Đối với người lớn và trẻ nhiễm HIV ≥ 5 tuổi: khi CD4 < 200 tế bào/mm³ hoặc người bệnh ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4;
Đối với trẻ nhiễm HIV < 5 tuổi: tất cả đều được coi là bệnh HIV tiến triển.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT [ARV]
MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ARV
Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;
Phục hồi chức năng miễn dịch.
LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ ARV
Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;
Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác [bạn tình/bạn chích]; dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ARV
Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;
Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;
Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời.
CHUẨN BỊ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ ARV
Đánh giá giai đoạn lâm sàng bệnh HIV, bệnh nhiễm trùng cơ hội, đồng nhiễm [lao, viêm gan B, viêm gan C…], dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có, xét nghiệm theo quy định, tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều.
Tư vấn cho người bệnh:
Lợi ích của điều trị ARV, điều trị ARV trong ngày, điều trị ARV nhanh;
Sự cần thiết của tuân thủ điều trị, lịch tái khám, lĩnh thuốc;
Tác dụng không mong muốn có thể gặp của thuốc ARV;
Các xét nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV;
Các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác như quan hệ tình dục an toàn, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, sử dụng bơm kim tiêm sạch và giới thiệu người bệnh đến các cơ sở cung cấp các dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV;
Xét nghiệm HIV cho vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV.
Trường hợp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV cho bệnh nhân.
TIÊU CHUẨN BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4.
Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện bệnh lý HIV nặng. Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.
Tư vấn và thực hiện điều trị ARV trong ngày hoặc điều trị ARV nhanh trong vòng 1 tuần kể từ khi có kết quả xét nghiệm khẳng định HIV dương tính cho người nhiễm HIV đã sẵn sàng điều trị thuốc ARV.
ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC MỘT
Các phác đồ ARV bậc một
Bảng 1: Các phác đồ ARV bậc một
|
Đối tượng |
Phác đồ ưu tiên |
Phác đồ thay thế |
Phác đồ đặc biệt [khi không dùng được hoặc không có phác đồ ưu tiên hay thay thế] |
|
Người lớn bao gồm cả phụ nữ mang thai [*] và trẻ từ 10 tuổi trở lên |
TDF + 3TC [hoặc FTC] + DTG1 |
TDF + 3TC + EFV 400 mg |
TDF + 3TC [hoặc FTC] + EFV 600mg AZT + 3TC + EFV 600 mg TDF + 3TC [hoặc FTC] +PI/r ABC + 3TC + DTG1 |
|
Trẻ dưới 10 tuổi |
ABC+ 3TC + DTG2 |
ABC+3TC+ LPV/r |
ABC + 3TC + EFV3[hoặc NVP] AZT + 3TC + EFV3 [hoặc NVP] AZT + 3TC + LPV/r [hoặc RAL] |
|
Trẻ sơ sinh [trẻ dưới 4 tuần tuổi] |
AZT+3TC+RAL4 |
AZT+3TC+NVP |
AZT+3TC+LPV/r |
Xem mục 6.4.1. Điều trị ARV cho mẹ
1Sử dụng DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ:
Tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn và có thể có nguy cơ dị tật ống thần kinh khi sử dụng DTG trong 3 tháng đầu thai kỳ.
Trường hợp không sử dụng biện pháp tránh thai thường xuyên, an toàn nhưng vẫn lựa chọn DTG sau khi đã được tư vấn đầy đủ, thì có thể vẫn kê đơn DTG.
Đối với phụ nữ mang thai trên 12 tuần cần được bắt đầu chỉ định hoặc tiếp tục phác đồ có DTG trong quá trình mang thai.
2Chỉ sử dụng DTG cho trẻ trên 6 tuổi và nặng trên 15 kg. Đối với trẻ trên 20 kg có thể dùng viên 50 mg như người lớn.
3EFV chỉ sử dụng cho trẻ hơn 3 tuổi.
4Trẻ sơ sinh bắt đầu điều trị ARV với phác đồ có RAL phải đổi thành LPV/r sớm nhất có thể. Xi rô LPV/r chỉ có thể dùng cho trẻ sau 2 tuần tuổi.
Trong trường hợp không sử dụng được phác đồ ARV trong Bảng 1 có thể sử dụng các phác đồ sau:
Đối với người lớn:
TDF + 3TC [hoặc FTC] + RAL
TAF +3TC [hoặc FTC] + DTG
[TAF có thể được xem xét sử dụng cho người loãng xương và/hoặc suy thận]
Đối với người lớn đang sử dụng phác đồ có NVP [ví dụ AZT+3TC+NVP]: sử dụng phác đồ này cho đến khi hết thuốc và chuyển sang phác đồ phù hợp.
Đối với trẻ em:
ABC+3TC+ RAL
TAF +3TC [hoặc FTC] + DTG
[Chỉ sử dụng TAF cho trẻ em theo tuổi và liều lượng khi được khuyến cáo] Liều lượng thuốc xem Phụ lục 4, 5, 6, 7.
Điều trị ARV cho người nhiễm HIV đồng mắc lao
Nguyên tắc chung
Điều trị lao sớm và không được trì hoãn điều trị lao khi nhiễm HIV.
Điều trị ARV sau 2 tuần đến 8 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị lao.
Trường hợp CD4 dưới 50 tế bào/mm3: điều trị ARV trong vòng 2 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị lao sau khi đã dung nạp với các thuốc kháng lao.
Đánh giá tương tác giữa thuốc ARV với thuốc chống lao và các thuốc khác [xem Chương II, Mục 11.4. Các tương tác của thuốc ARV và cách xử trí].
Đánh giá tác dụng không mong muốn của các thuốc đang sử dụng và hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.
Hỗ trợ tuân thủ điều trị.
Bảng 2: Điều trị ARV ở trẻ < 10 tuổi đồng mắc lao
|
Bắt đầu điều trị ARV cho trẻ em khi đang điều trị lao có rifampicin |
||
|
Trẻ < 3 tuổi |
ABC + 3TC + NVP [đảm bảo liều 200 mg/m2 da] hoặc: AZT + 3TC + NVP [đảm bảo liểu 200 mg/m2da] hoặc Ba thuốc NRTI [AZT + 3TC + ABC] |
|
|
Trẻ ≥ 3 đến 10 tuổi |
ABC + 3TC + EFV hoặc: AZT + 3TC + EFV hoặc: Ba thuốc NRTI [AZT + 3TC + ABC] |
|
|
Phác đồ ARV ở trẻ em đang điều trị ARV thì mắc lao |
||
|
Phác đồ ARV đang sử dụng |
Tuổi |
Phác đồ ARV khi sử dụng cùng rifampicin |
|
Trẻ đang điều trị với phác đồ có EFV hoặc NVP |
Trẻ < 3 tuổi |
Phối hợp 2 thuốc NRTI + NVP [đảm bảo liều 200 mg/m2da] hoặc: Xem xét sử dụng 3 thuốc NRTI [AZT + 3TC + ABC] |
|
Trẻ ≥ 3 tuổi |
Nếu trẻ đang điều trị EFV, tiếp tục phác đồ này Nếu trẻ đang điều trị NVP thì thay bằng EFV Hoặc: Xem xét sử dụng 3 thuốc NRTI [AZT + 3TC + ABC] |
|
|
Trẻ đang điều trị phác đồ có PI |
Trẻ < 3 tuổi |
Tiếp tục LPV/r, cân nhắc thêm RTV tới khi bằng liều LVP [liều LPV/RTV = 1/1] hoặc: Xem xét sử dụng ba thuốc NRTI [AZT + 3TC + ABC] |
|
Trẻ ≥ 3 tuổi |
Tiếp tục LPV/r, tăng liều RTV bằng liều LPV [LPV/RTV = 1/1] hoặc: Thay LPV/r bằng EFV [Nếu không có tiền sử thất bại phác đồ có NNRTI] hoặc: Xem xét sử dụng ba thuốc NRTI [AZT + 3TC + ABC] |
|
|
Trẻ đang điều trị phác đồ có DTG |
Chuyển sang dùng phác đồ có EFV |
Cách tính diện tích da:
Diện tích da [m2] =
Bảng 3: Điều trị ARV ở người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi có đồng mắc lao
|
Bắt đầu điều trị ARV khi đang điều trị lao có ripampicin |
|
|
Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi |
2 NRTI + EFV |
|
Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú |
2 NRTI + LPV/r [hoặc EFV] [điều chỉnh liều LPV/r như dưới đây] |
|
Phác đồ ARV khi đang điều trị ARV thì mắc lao |
|
|
Đang điều trị phác đồ có DTG |
Tăng liều DTG gấp đôi [uống thêm 50 mg DTG sau 12 giờ uống liều đầu tiên]. Trong trường hợp không có liều đơn DTG chuyển sang phác đồ có EFV[*] |
|
Đang điều trị phác đồ có EFV 400mg hoặc 600mg |
Tiếp tục điều trị theo phác đồ hiện tại |
|
Đang điều trị phác đồ có NVP |
Thay NVP bằng EFV hoặc DTG liều gấp đôi [2 lần mỗi ngày] |
|
Đang điều trị phác đồ có PI [ví dụ LPV/r] |
Tăng liều RTV bằng với liều LPV[**] LPV400mg/RTV400mg] 2 lần mỗi ngày hoặc: Tăng liều gấp đôi [LPV800mg/RTV 200mg] 2 lần mỗi ngày |
Sau khi kết thúc điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin:
[*]Đối với người bệnh chuyển từ phác đồ có DTG sang phác đồ có EFV: nên quay lại DTG;
[**]Đối với người bệnh sử dụng phác đồ có LPV/r: quay lại liều chuẩn ban đầu.
Xét nghiệm theo dõi trước và trong khi điều trị ARV
Bảng 4: Xét nghiệm theo dõi trước và trong khi điều trị ARV
|
Thời điểm điều trị HIV |
Các xét nghiệm |
|
Thời điểm đăng ký điều trị |
Số lượng tế bào CD4 Công thức máu toàn phần Creatinin, AST, ALT HBsAg, anti - HCV CrAg cho các trường hợp có CD4 < 100 tế bào/mm3 Thử thai đối với phụ nữ dự định điều trị DTG XN chẩn đoán lao nếu sàng lọc lao dương tính Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng |
|
Trong quá trình điều trị ARV |
Creatinin 6 - 12 tháng một lần khi sử dụng TDF hoặc nghi ngờ có tổn thương thận [tính mức lọc cầu thận]. Công thức máu toàn phần 6 - 12 tháng một lần khi sử dụng AZT hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu. AST, ALT 6 - 12 tháng một lần hoặc trong trường hợp có chỉ định lâm sàng. |
|
Thời điểm điều trị HIV |
Các xét nghiệm |
|
Lipid máu, đường máu 12 tháng một lần hoặc trong trường hợp có chỉ định lâm sàng Thử thai nếu nghi ngờ mang thai ở người đang sử dụng DTG. XN tải lượng HIV: Thường quy: Đối với người bắt đầu điều trị thuốc ARV hoặc chuyển sang phác đồ ARV bậc 2 hoặc bậc 3 dưới 12 tháng: Thực hiện XN tại thời điểm 6 tháng hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt; Đối với người bắt đầu điều trị thuốc ARV hoặc chuyển sang phác đồ ARV bậc 2 hoặc bậc 3 từ 12 tháng trở lên: Thực hiện xét nghiệm tại thời điểm 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV hoặc sau khi chuyển phác đồ và định kỳ sau đó 12 tháng một lần. Có thể thực hiện XN tải lượng HIV thường quy trong vòng trước hoặc sau thời điểm cần làm XN định kỳ 3 tháng. Ví dụ, có thể thực hiện XN tải lượng HIV thường quy đối với người bệnh điều trị thuốc ARV được 24 tháng tại thời điểm từ 21 tháng đến 27 tháng sau khi điều trị thuốc ARV. Khi có dấu hiệu thất bại điều trị lâm sàng hoặc miễn dịch hoặc khi tải lượng HIV ≥ 200 bản sao/ml: Chi tiết xem tại mục 7.2, sơ đồ 2 Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị thuốc ARV. XN tải lượng HIV cho phụ nữ mang thai, phụ nữ đang cho con bú: Chi tiết xem tại chương II, mục 6.4.1. Điều trị ARV cho mẹ. XN tế bào CD4 trong các trường hợp sau: Không có XN tải lượng HIV thường quy: xét nghiệm CD4 6 tháng 1/lần. Có XN tải lượng HIV: XN CD4 6 tháng một lần, ngừng XN CD4 khi người bệnh điều trị ARV được ít nhất 1 năm, có tình trạng lâm sàng ổn định và tải lượng HIV < 200 bản sao/ml. Quyết định ngừng điều trị dự phòng thứ phát một số bệnh NTCH. Anti - HCV: xét nghiệm mỗi năm một lần nếu kết quả trước đó âm tính và có nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan C. HBsAg: xét nghiệm lại khi người bệnh khi có chỉ định lâm sàng. Các XN khác theo chỉ định lâm sàng và/hoặc phác đồ thuốc ARV người bệnh sử dụng. |
Đánh giá mức độ suy thận: Sử dụng công thức Cockcroft-Gault [CG] dưới đây để ước tính mức lọc cầu thận:
[140-tuổi] x [cân nặng theo kg] x 0.85 [nếu là nữ]
eGFR = ---------------------------------------------------------
72 x Creatinin huyết thanh tính bằng mg%
Quy đổi creatinin huyết thanh: 1 mg% = 88.4 µmol/l.
Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Điều trị ARV cho mẹ
Mục tiêu điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV
Mục đích: nhằm đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện để giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Điều trị ARV càng sớm càng tốt cho phụ nữ mang thai sau khi phát hiện nhiễm HIV. Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cần được theo dõi hằng tháng, đặc biệt vào thời điểm gần ngày dự kiến sinh.
Các tình huống
|
Các tình huống |
Xử trí |
|
Phụ nữ dự kiến có thai khi đang điều trị ARV |
Nếu đang điều trị phác đồ không có DTG: Tiếp tục phác đồ hiện tại sau khi loại trừ người bệnh không có thất bại điều trị. Hoặc: Chuyển sang điều trị phác đồ có DTG sau khi tư vấn cho người bệnh về lợi ích và nguy cơ trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con của thuốc DTG và người bệnh đồng ý. Nếu đang điều trị phác đồ có DTG: Tư vấn về lợi ích và nguy cơ của DTG để người bệnh quyết định tiếp tục phác đồ có DTG hoặc chuyển sang phác đồ ARV phù hợp khác. Tư vấn thời điểm có thai tốt nhất là khi đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện. |
|
Phụ nữ mang thai khi đang điều trị ARV |
Trường hợp người bệnh điều trị phác đồ không có DTG: Tiếp tục phác đồ hiện tại sau khi loại trừ người bệnh không có thất bại điều trị. Hoặc: Chuyển sang phác đồ có DTG sau khi được tư vấn về lợi ích và nguy cơ trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con của thuốc DTG và người bệnh đồng ý. Trường hợp người bệnh điều trị phác đồ có DTG: Tiếp tục phác đồ hiện tại. Hoặc: Chuyển sử dụng phác đồ ARV phù hợp khác nếu người bệnh không đồng ý tiếp tục sử dụng phác đồ này sau khi được tư vấn về lợi ích và nguy cơ trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con của thuốc DTG. Theo dõi điều trị thuốc ARV và tư vấn tuân thủ điều trị. Làm xét nghiệm tải lượng HIV trước ngày dự kiến sinh 4 - 6 tuần để đánh giá nguy cơ lây truyền HIV cho con, quyết định phác đồ và thời gian dùng thuốc ARV cho con. |
|
Phụ nữ mang thai phát hiện nhiễm HIV |
Điều trị ARV ngay càng sớm càng tốt: Trường hợp có thai từ 12 tuần trở lên: Chỉ định phác đồ có DTG*. Trường hợp có thai dưới 12 tuần: Tư vấn về lợi ích và nguy cơ của DTG trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con. Trường hợp người bệnh đồng ý, chỉ định điều trị bằng phác đồ có DTG. Trường hợp người bệnh không đồng ý, chỉ định phác đồ ARV phù hợp khác. Theo dõi điều trị thuốc ARV và tư vấn tuân thủ điều trị. Làm xét nghiệm tải lượng HIV trước ngày dự kiến sinh 4 - 6 tuần để đánh giá nguy cơ lây truyền HIV cho con, quyết định phác đồ và thời gian dùng thuốc ARV cho con. |
|
Phụ nữ mang thai phát hiện nhiễm HIV khi chuyển dạ/sinh |
Chỉ định phác đồ có DTG*. Chú ý: Đối với người mẹ có xét nghiệm kháng thể kháng HIV có phản ứng khi chuyển dạ: Điều trị ARV ngay khi xét nghiệm kháng thể kháng HIV có phản ứng. Dừng điều trị thuốc ARV cho mẹ và con khi người mẹ được khẳng định không nhiễm HIV. |
|
Theo dõi và điều trị ARV cho phụ nữ sau khi sinh |
Tiếp tục phác đồ ARV hiện tại hoặc điều trị ARV ngay cho mẹ nếu mẹ chưa điều trị ARV theo Bảng 1. Theo dõi điều trị thuốc ARV. Trường hợp mẹ cho con bú thì xét ngiệm tải lượng HIV từ 6 - 12 tháng/lần cho đến khi con ngừng bú mẹ hoàn toàn. Tư vấn tuân thủ điều trị |
*: Nếu không có DTG, chỉ định các phác đồ ARV phù hợp khác [xem Bảng 1].
Điều trị dự phòng ARV cho trẻ phơi nhiễm HIV
Bảng 5: Thuốc ARV và thời gian điều trị cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
|
Mẹ có nguy cơ cao lây truyền HIV cho con* |
Cách nuôi con |
Thuốc và thời gian điều trị dự phòng |
|
Không |
Con bú mẹ hoặc không |
NVP: 6 tuần từ khi sinh |
|
Có |
Con không bú mẹ |
NVP + AZT: 6 tuần từ khi sinh hoặc AZT + 3TC + NVP trong trường hợp không có siro AZT và NVP |
|
Con bú mẹ |
NVP + AZT: 12 tuần từ khi sinh hoặc AZT + 3TC + NVP trong trường hợp không có si rô AZT và NVP |
Mẹ có nguy cơ cao lây truyền HIV cho con khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Chưa điều trị ARV hoặc mới điều trị ARV < 4 tuần tính đến thời điểm sinh;
Tải lượng HIV > 200 bản sao/ml trong vòng 4 tuần trước khi sinh;
Phát hiện nhiễm HIV muộn lúc chuyển dạ hoặc ngay sau sinh hoặc đang cho con bú.
Lưu ý:
Điều trị thuốc ARV dự phòng nhiễm HIV cho trẻ ngay sau sinh càng sớm càng tốt và trước 72h kể từ khi sinh. Nếu phát hiện tình trạng phơi nhiễm của trẻ trên 72 giờ tuổi: 1] Nếu trẻ bú mẹ: cho trẻ uống thuốc dự phòng ngay; 2] Nếu trẻ không bú me: không cần cho trẻ uống ARV dự phòng.
Nếu kết quả XN HIV sàng lọc của mẹ có phản ứng tại thời điểm chuyển dạ hoặc sau sinh thì tư vấn điều trị dự phòng ARV cho trẻ. Nếu sau đó kết quả xét nghiệm khẳng định mẹ có HIV âm tính thì ngừng điều trị dự phòng cho trẻ.
Bảng 6: Liều NVP và AZT dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
|
Tuổi của trẻ |
Liều lượng NVP uống hàng ngày |
Liều lượng AZT uống hàng ngày |
|
Từ khi sinh tới 6 tuần tuổi |
||
|
Cân nặng khi sinh < 2000 g |
2 mg/kg một lần |
2 mg/kg x 02 lần/ngày |
|
Cân nặng khi sinh 2000 - 2499g |
10 mg một lần [1ml siro một lần/ngày] |
10 mg x 02 lần/ngày [1ml siro/lần x 2 lần/ngày] |
|
Cân nặng khi sinh ≥ 2500 g |
15 mg một lần [1,5ml siro một lần/ngày] |
15 mg x 02 lần/ngày [1,5ml siro/lần x 2 lần/ngày] |
|
> 6 tuần tới 12 tuần |
20 mg một lần [2ml siro một lần/ngày hoặc nửa viên 50mg một lần/ngày] |
Sử dụng liều điều trị 60mg x 2 lần/ngày [6ml siro hoặc một viên 60mg x 2 lần/ngày] |
Trường hợp không có si rô AZT và NVP, có thể dùng phác đồ viên phối hợp 3 thuốc AZT+3TC+NVP để điều trị dự phòng như sau:
|
Viên AZT/3TC/NVP 60/30/50 mg* |
Cách dùng |
|
Từ khi sinh đến 6 tuần [không tính cân nặng lúc sinh]: ¼ viên x 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ |
Bẻ viên thuốc theo vạch khía giữa viên thành 2 phần: Buổi sáng: hòa nửa viên thuốc với 5 ml nước đun sôi để nguội thành hỗn dịch. Cho trẻ uống 2,5 ml hỗn dịch thuốc đã pha, phần còn lại bỏ đi. Buổi tối: làm tương tự như buổi sáng. |
|
Khi trẻ trên 6 tuần đến 12 tuần tuổi |
Sử dụng liều điều trị theo cân nặng |
Lưu ý với trẻ uống AZT/3TC/NVP:
Lấy máu xét nghiệm PCR lúc sinh hoặc ngay trước khi uống thuốc.
Nếu không thể thực hiện xét nghiệm PCR và không có si rô AZT và NVP thì vẫn cho uống phác đồ 3 thuốc và chỉ định xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ theo Chương 1, Mục 5.2.
Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV
Tư vấn nuôi dưỡng trẻ cần được thực hiện trước khi sinh. Người mẹ cần được cung cấp đầy đủ thông tin về điều kiện, lợi ích và nguy cơ của việc nuôi con bằng sữa mẹ hoặc sữa công thức để quyết định việc nuôi con.
Nếu nuôi con bằng sữa mẹ: Người mẹ phải điều trị thuốc ARV và tuân thủ điều trị tốt để đạt tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện.
Nếu nuôi con bằng sữa thay thế: Người mẹ chỉ nên nuôi con bằng sữa thay thế khi đáp ứng các điều kiện sau đây: a] đảm bảo cung cấp đủ sữa ăn thay thế hoàn toàn trong 6 tháng đầu; b] có nước sạch và chuẩn bị được sữa thay thế đảm bảo an toàn, hợp vệ sinh và đủ số lượng phù hợp với tuổi của trẻ; c] có sự hỗ trợ của gia đình.
THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ARV VÀ CHẨN ĐOÁN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Theo dõi đáp ứng điều trị ARV, tái khám và kê đơn thuốc
Theo dõi đáp ứng lâm sàng
Theo dõi đáp ứng lâm sàng cần được thực hiện trong mỗi lần tái khám:
Cân nặng và giai đoạn lâm sàng;
Tác dụng không mong muốn của thuốc;
Đánh giá tuân thủ điều trị;
Sự xuất hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới hay tái phát; hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, thất bại điều trị;
Đánh giá tình trạng mang thai ở phụ nữ và nữ vị thành niên ở độ tuổi sinh đẻ đặc biệt ở người bệnh đang sử dụng DTG.
Người bệnh đáp ứng tốt với điều trị ARV khi:
Tăng cân, thèm ăn trở lại và ăn ngon miệng;
Hết các dấu hiệu liên quan đến các NTCH và bệnh lý liên quan đến HIV.
Theo dõi đáp ứng miễn dịch
Theo dõi đáp ứng về miễn dịch là theo dõi sự thay đổi của số lượng tế bào CD4, đặc biệt là giữa 2 lần xét nghiệm CD4 liên tiếp. Theo dõi đáp ứng về miễn dịch được thực hiện khi người bệnh không tiếp cận được với xét nghiệm tải lượng HIV thường quy, và/hoặc khi người bệnh điều trị ARV chưa ổn định [xem Bảng 7: Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV].
Thời điểm và tần suất thực hiện xét nghiệm CD4 [xem Bảng 4: Xét nghiệm theo dõi trước và trong khi điều trị ARV].
Theo dõi về vi rút
Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy là phương pháp tốt nhất để theo dõi đáp ứng với điều trị ARV, qua đó đánh giá tuân thủ điều trị và phát hiện sớm thất bại điều trị về vi rút học.
Tuân thủ điều trị ARV để duy trì tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện để tránh hoặc hạn chế kháng thuốc, tăng cường hệ miễn dịch giúp người bệnh sống khỏe, giảm khả năng lây truyền HIV. Khi tải lượng HIV < 200 bản sao/ml sẽ không có khả năng lây truyền HIV cho bạn tình qua đường tình dục [Không phát hiện = Không lây truyền].
Thời điểm và tần suất thực hiện xét nghiệm tải lượng HIV [xem Bảng 4: Xét nghiệm theo dõi trước và trong khi điều trị ARV].
Tiêu chuẩn xác định người bệnh điều trị ARV ổn định
Người bệnh được xác định là điều trị ARV ổn định khi có tất cả các tiêu chuẩn sau:
Người lớn đang điều trị ARV từ 12 tháng trở lên và tuân thủ điều trị tốt;
Kết quả xét nghiệm tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml trong vòng 12 tháng qua. Trường hợp không làm được xét nghiệm tải lượng HIV, có thể dựa vào số lượng tế bào CD4 tăng lên khi điều trị ARV hoặc trên 200 tế bào/mm3 trong vòng 12 tháng qua;
Không mang thai;
Không đang cho con bú;
Không có tác dụng phụ của thuốc ARV cần theo dõi;
Không có bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc các bệnh lý liên quan đến HIV khác.
Tần suất tái khám, kê đơn, cấp thuốc ARV
Đối với người bệnh điều trị ARV ổn định: có thể tái khám, kê đơn, cấp thuốc ARV nhiều tháng với số lượng thuốc sử dụng tối đa 90 ngày.
Đối với trường hợp điều trị ARV chưa ổn định: tái khám định kỳ hằng tháng hoặc sớm hơn. Số lượng thuốc được kê đơn và cấp tối đa 30 ngày.
Hướng dẫn người bệnh bảo quản thuốc ở nhà: để ở nhiệt độ phòng, nơi thoáng mát, tránh ánh nắng mặt trời, xa tầm tay của trẻ em.
Thất bại điều trị ARV
Các loại thất bại điều trị
Bảng 7: Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV
|
Các loại thất bại |
Tiêu chuẩn chẩn đoán |
|
Thất bại lâm sàng |
Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng. Trẻ em dưới 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng. |
|
Thất bại miễn dịch |
Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: CD4 giảm ≤ 250 tế bào/mm3 và thất bại lâm sàng hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp [cách nhau 6 tháng] và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4. Trẻ từ 5 tuổi - 10 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp [cách nhau 6 tháng] và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4. Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp [cách nhau 6 tháng] và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4. |
|
Thất bại vi rút học |
Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng và có tải lượng HIV từ 1000 bản sao/ml trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị. |
Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV
Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học.
Trường hợp tải lượng HIV lần một trên 200 bản sao/ml, xét nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng sau khi người bệnh được hỗ trợ tuân thủ điều trị và có kết quả ≥ 1000 bản sao/ml thì được coi như thất bại điều trị.
Các trường hợp thất bại điều trị cần được hội chẩn để chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc ba .
Chi tiết xem Sơ đồ 2.
Sơ đồ 2: Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV
Lưu ý:
Chỉ xét nghiệm lại tải lượng HIV sau 3 tháng khi người bệnh được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị. Nội dung tư vấn tại Chương II, Mục 10.4.
Có thể làm xét nghiệm gen phát hiện đột biến HIV kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 hoặc bậc 3 nếu có điều kiện.
Trường hợp đang điều trị phác đồ ARV bậc một, không thể làm được xét nghiệm tải lượng HIV hoặc trường hợp tải lượng HIV lần một ≥ 1000 bản sao/ml mà không XN tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng: căn cứ tình trạng lâm sàng, miễn dịch, tuân thủ điều trị, cần hội chẩn để quyết định về tình trạng thất bại điều trị và chuyển sang điều trị phác đồ ARV bậc hai khi người bệnh tuân thủ điều trị tốt.
Các phác đồ điều trị ARV bậc hai
Bảng 8: Phác đồ ARV bậc hai
|
Đối tượng |
Thất bại phác đồ bậc một |
Phác đồ bậc hai ưu tiên |
Phác đồ bậc hai thay thế |
|
Người lớn và trẻ từ 10 tuổi trở lên |
TDF + 3TC [hoặc FTC] + DTG |
AZT + 3TC + LPV/r[hoặc ATV/r] |
AZT + 3TC + DRV/r |
|
TDF + 3TC [or FTC] + EFV [hoặc NVP] |
AZT + 3TC + DTG1 |
AZT + 3TC + LPV/r [hoặc ATV/r hoặc DRV/r] |
|
|
AZT + 3TC + EFV [hoặc NVP] |
TDF3+ 3TC [hoặc FTC] + DTG1 |
TDF3+ 3TC [hoặc FTC] + LPV/r [hoặc ATV/r hoặc DRV/r] |
|
|
Trẻ dưới 10 tuổi |
ABC + 3TC + DTG |
AZT+ 3TC + LPV/r [hoặc ATV/r4] |
AZT + 3TC + DRV/r |
|
ABC [hoặc AZT] + 3TC + LPV/r |
AZT [hoặc ABC] + 3TC + DTG2 |
AZT [hoặc ABC] + 3TC + RAL |
|
|
ABC [hoặc AZT] + 3TC + EFV |
AZT [hoặc ABC] + 3TC + DTG2 |
AZT [hoặc ABC] + 3TC + LPV/r [hoặc ATV/r4] |
|
|
AZT + 3TC + NVP |
ABC + 3TC + DTG2 |
ABC + 3TC + LPV/r [or ATV/r [hoặc DRV/r5] |
1Sử dụng DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ:
Tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn và có thể có nguy cơ dị tật ống thần kinh khi sử dụng DTG trong 3 tháng đầu thai kỳ.
Trường hợp không sử dụng biện pháp tránh thai thường xuyên, an toàn nhưng vẫn lựa chọn DTG sau khi đã được tư vấn đầy đủ, thì có thể vẫn kê đơn DTG.
Đối với phụ nữ mang thai trên 12 tuần cần được bắt đầu chỉ định hoặc tiếp tục phác đồ có DTG trong quá trình mang thai.
2Chỉ sử dụng DTG cho trẻ trên 6 tuổi và nặng trên 15 kg. Đối với trẻ trên 20 kg có thể dùng viên 50 mg như người lớn.
3Có thể thay TDF bằng TAF [tenofovir alafenamide] trong tình huống đặc biệt cho người lớn và trẻ trên 10 tuổi
4ATV/r có thể sử dụng thay thế cho LPV/r ở trẻ trên 3 tuổi, nhưng hiếm có dạng viên thuốc cho trẻ dưới 6 tuổi và liều ritonavir tăng cường phải chia nhỏ nên cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc này.
5DRV không được sử dụng cho trẻ dưới 3 tuổi và phải kết hợp với liều ritonavir liều tăng cường thích hợp.
Nếu chuyển sang sử dụng phác đồ có DRV/r khi thất bại phác đồ có PI phải sử dụng DRV [600mg/100mg] hai lần mỗi ngày.
Cần chú ý các tương tác thuốc khi dùng LPV/r, DTG, đặc biệt khi dùng với rifampicin [xem tại chương II, mục 6.2. Điều trị ARV cho các trường hợp đồng mắc lao].
Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV phác đồ bậc hai giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ ARV bậc một [xem tại Chương II, Mục 7. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị].
Phác đồ bậc ba
Darunavir/ritonavir [DRV/r] có thể phối hợp với DTG và một đến hai thuốc NRTIs.
Tốt nhất là xét nghiệm gene kháng thuốc nếu có khả năng để lựa chọn thuốc ARV thích hợp.
Nếu chuyển sang sử dụng phác đồ có DRV/r khi thất bại phác đồ có PI phải sử dụng DRV [600mg/100mg] hai lần mỗi ngày.
Sử dụng DTG [50mg] 2 lần mỗi ngày trong phác đồ bậc ba, nếu trước đó đã sử dụng DTG 1 lần/ngày.
Lưu ý: Theo dõi về lâm sàng và xét nghiệm trong điều trị phác đồ bậc hai hay bậc ba tương tự như theo dõi điều trị phác đồ ARV bậc một. Chỉ định xét nghiệm tải lượng HIV thường quy được tính từ thời điểm người bệnh chuyển sang điều trị ARV phác đồ hai hoặc bậc ba.
CHUYỂN ĐỔI SANG PHÁC ĐỒ TDF + 3TC + DTG CHO NGƯỜI TRÊN 10 TUỔI
Bảng 9: Chuyển sang phác đồ TDF + 3TC + DTG cho người lớn và trẻ trên 10 tuổi
|
Tình huống |
Phác đồ đang điều trị |
Chuyển sang phác đồ |
|
Đang điều trị phác đồ ARV bậc một và không có thất bại điều trị* |
Phác đồ có NVP hay LPVr; hoặc phác đồ có 3 thuốc NRTIs |
TDF + 3TC + DTG |
|
Đang điều trị phác đồ ARV có EFV nhưng ko dung nạp với EFV [Nhiễm độc thần kinh, trầm cảm, các bệnh lý tâm thần nặng khác, vú to ở nam giới…] |
||
|
Đang điều trị ARV phác đồ bậc một có EFV, được chỉ định điều trị viêm gan C bằng thuốc kháng vi rút trực tiếp DAAs như daclatasvir, velpatasvir… có tương tác với EFV |
||
|
Đang điều trị phác đồ có EFV[**] |
||
|
Thất bại ARV phác đồ bậc một có AZT |
AZT/3TC/NVP AZT/3TC/EFV AZT/3TC/ABC |
Chuyển sang phác đồ bậc hai: TDF + 3TC + DTG |
[*]Trường hợp không làm được xét nghiệm tải lượng HIV trước khi chuyển để loại trừ thất bại điều trị, thì cần xét nghiệm tải lượng HIV thường quy sau khi chuyển sang điều trị phác đồ có DTG được 6 tháng.
[**]Trường hợp đang dùng phác đồ có EFV không có thất bại điều trị có thể chuyển sang phác đồ ưu tiên TDF + 3TC + DTG sau khi xem xét sự sẵn có của thuốc và sự lựa chọn của người bệnh.
CHUYỂN ĐỔI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ARV CHO TRẺ DƯỚI 10 TUỔI KHI KHÔNG CÓ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Bảng 10: Chuyển đổi phác đồ điều trị ARV cho trẻ dưới 10 tuổi khi không có thất bại điều trị
|
Phác đồ đang sử dụng |
Cân nặng |
Chuyển sang phác đồ |
Lưu ý |
|
AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP |
20 kg |
||
|
20-30kg |
ABC + 3TC + DTG |
Nếu ổn định có thể chuyển sang TDF + 3TC + DTG khi trẻ nặng > 30 kg |
|
|
> 30 kg |
TDF + 3TC + DTG |
||
|
ABC + 3TC + EFV |
20 kg |
||
|
20-30 kg |
ABC + 3TC + DTG |
Nếu ổn định có thể chuyển sang TDF + 3TC + DTG khi trẻ > 30 kg |
|
|
> 30 kg |
TDF + 3TC + DTG |
||
|
ABC + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + LPV/r |
30 kg |
||
|
> 30kg |
TDF + 3TC + DTG |
ĐÁNH GIÁ VÀ HỖ TRỢ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thày thuốc, đến khám và làm xét nghiệm theo lịch hẹn. Tuân thủ điều trị tốt có tác dụng:
Ức chế sự nhân lên của HIV, cải thiện tình trạng lâm sàng và miễn dịch;
Giảm nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị;
Giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác.
Đánh giá tuân thủ điều trị tại các cơ sở điều trị HIV
Đánh giá tuân thủ điều trị bao gồm đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định, tái khám và xét nghiệm đúng hẹn.
Đánh giá sự tuân thủ điều trị uống thuốc ARV: thực hiện trong tất cả các lần người bệnh đến tái khám dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của người bệnh, sổ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị…
Theo dõi việc đến khám, lĩnh thuốc và làm xét nghiệm theo lịch của người bệnh. Liên hệ với người bệnh để nhắc nhở họ đến khám và lấy thuốc đúng hẹn qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ trợ điều trị hoặc nhân viên y tế xã, phường, thôn bản.
Đánh giá sự tuân thủ điều trị tốt nhất thông qua việc theo dõi xét nghiệm tải lượng HIV thường quy.
Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc ARV:
Nhớ lúc nào uống lúc đó [uống liều đã quên].
Uống liều kế tiếp như sau: Nếu khoảng cách giữa 2 liều dưới 4 giờ [đối với người uống một ngày hai liều thuốc] hoặc dưới 12 giờ [đối với người uống một ngày một liều thuốc] thì phải đợi trên 4 giờ hoặc trên 12 giờ mới uống thuốc. Nếu giờ uống liều kế tiếp khó khăn cho người bệnh thì có thể phải bỏ liều này.
Ngày hôm sau lại uống thuốc theo giờ cố định như thường lệ.
Bảng 11: Đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV
|
Số liều thuốc mỗi ngày |
Mức độ tuân thủ điều trị |
Số liều thuốc quên trong tháng |
|
Uống 2 liều ARV mỗi ngày |
Tốt |
1- 3 |
|
Không tốt |
≥ 4 |
|
|
Uống 1 liều ARV mỗi ngày |
Tốt |
1 |
|
Không tốt |
≥ 2 |
Lưu ý: Nếu người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, cần phải tìm hiểu lý do, đưa ra các giải pháp, giúp người bệnh tuân thủ điều trị.
Các nhóm cần được hỗ trợ tuân thủ đặc biệt
Phụ nữ mang thai trước và sau khi sinh: Thảo luận và thực hiện về các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Trẻ vị thành niên: Xác định thời điểm thích hợp để tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ. Giải thích phác đồ điều trị và cách uống thuốc. Tư vấn về sức khỏe sinh sản vị thành niên. Đảm bảo chuyển giao từ chăm sóc nhi khoa sang chăm sóc người lớn được tiến hành thuận lợi [xem tại chương IX: Quản lý trẻ vị thành niên nhiễm HIV].
Trẻ em: Cần có người hỗ trợ và chăm sóc. Tư vấn để người chăm sóc trẻ hiểu biết về sự cần thiết của tuân thủ điều trị. Giải thích cho người chăm sóc trẻ về các loại thuốc ARV và cách uống mà trẻ đang sử dụng.
Người có biểu hiện rối loạn về sức khỏe tâm thần, rối loạn do sử dụng các chất gây nghiện, sử dụng rượu cần có sự hỗ trợ đặc biệt từ gia đình, bạn bè, người thân. Những người hỗ trợ tuân thủ cho nhóm đối tượng đặc biệt này cần được tư vấn về các thuốc điều trị, cách dùng thuốc và hỗ trợ người bệnh đi tái khám đúng hẹn để tránh gián đoạn điều trị.
Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị ở người bệnh có tải lượng HIV ≥ 200 bản sao/ml
Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị là nhằm mục đích hỗ trợ người bệnh tuân thủ tốt điều trị ARV để đạt được ngưỡng ức chế HIV < 200 bản sao/ml.
Mục tiêu của tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị:
Giúp người bệnh xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ và tìm ra biện pháp thích hợp để vượt qua các rào cản tuân thủ điều trị [rào cản liên quan đến kiến thức, hành vi, kinh tế, cảm xúc]. Xem Phụ lục 13.
Đánh giá tuân thủ điều trị để loại trừ khả năng tuân thủ điều trị kém trước khi quyết định chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc ba.
Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị cần được thực hiện ngay sau khi người bệnh có kết quả tải lượng HIV ≥ 200 bản sao/ml và được thực hiện lại lần hai sau đó một tháng. Ở buổi tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị lần hai cần đánh giá lại sự tuân thủ của người bệnh. Nếu người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, thực hiện tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị lần ba sau đó một tháng.
THEO DÕI ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC ARV
Các độc tính thường gặp của một số thuốc ARV
TDF
Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận. Xét nghiệm creatinine huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao huyết áp không kiểm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI [ví dụ ritonavir] hoặc các thuốc gây độc cho thận.
Không chỉ định TDF khi mức lọc cầu thận ước tính 350 tế bào/mm3
Xem Phụ lục 9.
Đối với trẻ có cân nặng > 30 kg, dùng 960 mg mỗi ngày
Người trưởng thành, phụ nữ mang thai, đang cho con bú nhiễm HIV
CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 hoặc
Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4
Lâm sàng ổn định [điều trị ARV ít nhất 12 tháng và không có biểu hiện của nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 2, 3, 4] và CD4 > 350 tế bào/mm3hoặc tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml
Xem Phụ lục 9
Lưu ý:
Trường hợp bắt đầu điều trị ARV, người bệnh ở giai đoạn lâm sàng 1 hoặc 2 mà chưa xét nghiệm được CD4 thì vẫn tiến hành điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole.
Ngừng ngay co-trimoxazole nếu người bệnh có hội chứng Stevens-Johnson, dị ứng thuốc mức độ 3 - 4, bệnh gan nặng, thiếu máu nặng, giảm nặng các dòng tế bào máu.
Dự phòng nấm Cryptococcus
Việc sàng lọc kháng nguyên Cryptococcus [CrAg] và điều tri dự phòng sớm bằng fluconazole giúp phòng ngừa tiến triển thành viêm màng não ở những người mang kháng nguyên Cryptococcus trong máu mà không có triệu chứng.
Sàng lọc kháng nguyên Cryptococcus
Việc sàng lọc kháng nguyên Cryptococcus [CrAg] nên được thực hiện ở tất cả người nhiễm HIV chưa điều trị ARV có CD4 < 100 tế bào/mm3.
Điều trị dự phòng nấm Cryptococcus
Chỉ định
Chỉ định điều trị dự phòng fluconazole cho người nhiễm HIV có xét nghiệm kháng nguyên Cryptococcus [CrAg] dương tính sau khi đã loại trừ viêm màng não do nấm Cryptococcus bằng lâm sàng hoặc xét nghiệm.
Phác đồ điều trị
Giai đoạn tấn công: fluconazole 800 - 900 mg/ngày [hoặc 12 mg/kg/ngày và không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi] trong 2 tuần
Giai đoạn củng cố: fluconazole 400 mg/ngày [hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 400 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi] trong 8 tuần.
Giai đoạn duy trì: fluconazole 150-200 mg/ngày [hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 200 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi].
Ngừng điều trị duy trì khi [1] người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và có số CD4 ≥ 100 tế bào/mm³ và tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế hoặc [2] người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và có số CD4 ≥ 200 tế bào/mm³. Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi. Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm3.
Thời điểm điều trị ARV cho người bệnh có kháng nguyên Cryptococcus [CrAg] không triệu chứng
Ở người mang kháng nguyên Cryptococcus [CrAg] không triệu chứng, cần trì hoãn việc bắt đầu điều trị ARV 4 tuần tính từ khi bắt đầu điều trị dự phòng fluconazole để hạn chế sự xuất hiện hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.
TIÊM CHỦNG
Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm và trẻ nhiễm HIV
Trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV cần được tiêm chủng theo lịch như mọi trẻ khác nhưng cần lưu ý khi tiêm các vắc xin sống như:
Vắc xin BCG
Trẻ phơi nhiễm với HIV:
Tiêm phòng vắc xin BCG khi chưa có bằng chứng khẳng định nhiễm HIV
Theo dõi sát trẻ phơi nhiễm HIV sau tiêm phòng vắc xin BCG để phát hiện bệnh do tiêm BCG: Loét vị trí tiêm, viêm hạch, bệnh BCG lan tỏa [suy mòn, gan lách hạch to] có nguy cơ cao ở trẻ nhiễm HIV.
Hoãn tiêm BCG cho trẻ có cân nặng < 2000g hoặc có các biểu hiện lâm sàng nghi nhiễm HIV cho đến khi khẳng định tình trạng nhiễm HIV.
Trẻ không được điều trị dự phòng lây truyền mẹ con và/hoặc trẻ được khẳng định nhiễm HIV: Không tiêm BCG
Các vắc xin sống khác: Bại liệt, Sởi, Rubella, ...
Trẻ nhiễm HIV: Hoãn sử dụng vắc xin sống nếu trẻ có biểu hiện nhiễm HIV nặng, tế bào CD4 < 15% hoặc ở giai đoạn lâm sàng 4. Khi trẻ được điều trị ARV ổn định và tình trạng lâm sàng được cải thiện cần tiếp tục tiêm chủng cho trẻ theo lịch tiêm chủng như trẻ không nhiễm HIV.
Tiêm chủng cho người lớn nhiễm HIV
Bảng 16: Lịch tiêm chủng cho người bệnh người lớn nhiễm HIV
|
Cúm |
Bạch hầu- Ho gà- Uốn ván |
Thủy đậu |
Phế cầu |
Sởi, quai bị, Rubella [MMR] |
HPV [nữ giới 9- 26tuổi] |
Viêm gan A |
Viêm gan vi rút B |
HiB |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Vắc xin phế cầu liên hợp 10, 13 giá [PCV13] |
Vắc xin não mô cầu, Polisaccazis hoặc liên hợp |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
CD4 350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Không ngừng điều trị dự phòng ở trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh do nấm Cryptococcus Chẩn đoán Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi. Xét nghiệm: sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi tìm nấm; cấy máu. Viêm màng não: đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, có dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt. Xét nghiệm: dịch não tủy thường biến loạn nhẹ, nhuộm mực tàu, xét nghiệm kháng nguyên nấm Cryptococcus [CrAg] và cấy tìm nấm trong dịch não tủy. Nhiễm nấm Cryptococcus ít gặp ở trẻ nhỏ, thường xuất hiện ở trẻ > 6 tuổi. Điều trị Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tuần Tuần thứ 1 dùng amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày + flucytosine 100 mg/kg/ngày [flucytosine chia thành 4 lần trong ngày] và tuần thứ 2 dùng fluconazole 800 - 1200 mg/ngày đối với người lớn hoặc 12 mg/kg/ngày đối với trẻ em [tối đa là 800 mg/ngày] Hoặc: fluconazole 800 - 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày [không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi] + flucytosine 100 mg/kg/ngày [chia thành 4 lần trong ngày] trong 2 tuần Hoặc: amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày + fluconazole 800 - 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày [không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi] trong 2 tuần Hoặc: fluconazole 800 - 1200 mg/ngày [đối với người lớn] và 12 mg/kg/ngày đối với trẻ em [không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi] khi không có amphotericin B và flucytosine Giai đoạn củng cố: fluconazole 800 - 900 mg/ngày [hoặc 12 mg/kg/ngày và không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi] trong 8 tuần Giai đoạn duy trì: fluconazole 150 - 200 mg/ngày [hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 200 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi]. Ngừng điều trị duy trì khi: Người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và có số CD4 ≥ 100 tế bào/mm³ và tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế Hoặc: người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và có số CD4 ≥ 200 tế bào/mm³. Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi. Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm3. Lưu ý: khi điều trị phác đồ có amphotericin B và flucytosine, cần bù đủ dịch và điện giải, theo dõi thường xuyên độc tính của thuốc. Đối với viêm màng não do nấm Cryptococcus, điều trị tăng áp lực nội sọ bằng chọc dẫn lưu dịch não tuỷ hàng ngày một hoặc nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần dẫn lưu 15 - 20 ml hoặc cho tới khi người bệnh bớt đau đầu [mannitol và corticoid không có tác dụng]. Thời điểm điều trị ARV Không bắt đầu điều trị ARV ngay ở những người bệnh có viêm màng não do Cryptococcus do có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng viêm PHMD với bệnh hệ thần kinh trung ương gây đe dọa tính mạng. Ở người nhiễm HIV mới được chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus, cần trì hoãn việc khởi động điều trị ARV 4-6 tuần sau khi điều trị thuốc chống nấm. Bệnh do nấm Candida Chẩn đoán Nấm Candida miệng: nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng. Nấm thực quản: nuốt đau; có thể đi kèm với nấm họng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả. Soi thực quản nếu người bệnh đã được điều trị như nấm thực quản mà không đỡ. Nấm sinh dục: Người bệnh có biểu hiện ngứa, rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa; âm hộ/âm đạo đỏ, phù nề và đau; bệnh hay tái phát. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy phân loại nếu lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả. Điều trị Nấm miệng: Người lớn: fluconazole 100 - 200 mg/ngày x 7 - 14 ngày Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7-14 ngày Nấm thực quản: Người lớn: fluconazole 200 - 300 mg/ngày x 14 - 21 ngày, hoặc itraconazole 200 mg/ngày x 14 - 21 ngày. Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1lần/ngày x 14 - 21 ngày Nấm sinh dục: Fluconazole 150 - 200 mg uống liều duy nhất; nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì dùng liều cao và kéo dài hơn; hoặc itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc clotrimazole 100 mg/miconazole 100 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3-7 ngày; hoặc clotrimazole 500 mg đặt một lần. Bệnh do nấm Talaromyces marneffei [tên cũ là Penicillium marneffei] Chẩn đoán: Dựa vào: Lâm sàng Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen, không đau, không ngứa; ban thường mọc ở mặt, hoặc toàn thân. Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt. Biểu hiện ở phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa. Xét nghiệm Soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch. Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud ở 25 - 37ºC. Điều trị Điều trị tấn công Phác đồ ưu tiên: amphotericin B [0,7 - 1,5 mg/kg/ngày] trong 2 tuần sau đó itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày [ở trẻ em 5 - 6 mg/kg x 2 lần/ngày] x 8 - 10 tuần. Phác đồ thay thế [khi không có amphotericin B]: itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 8 tuần. Điều trị duy trì Itraconazole 200 mg/ngày ở người lớn và 3 mg/kg/ngày ở trẻ em; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 100 tế bào/mm3 duy trì liên tục ≥ 6 tháng. Viêm não do Toxoplasma gondii Chẩn đoán Đau đầu, chóng mặt, co giật, sốt Dấu hiệu thần kinh khu trú Tổn thương choán chỗ một hoặc nhiều ổ trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ [MRI] sọ não Đáp ứng với điều trị đặc hiệu có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán Trẻ em: Nhiễm Toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh [bẩm sinh] hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm của nhiễm Toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to. Các triệu chứng muộn: viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc. Điều trị Người lớn Phác đồ điều trị: co-trimoxazole liều tính theo TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày trong 6 tuần. Điều trị duy trì: co-trimoxazole uống liều 960 mg/ngày; ngừng khi người bệnh điều trị ARV trên 1 năm, lâm sàng ổn định và CD4 trên 350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưỡi ngưỡng phát hiện Trẻ em Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh: Thời gian điều trị là 12 tháng hoặc do thầy thuốc có kinh nghiệm về điều trị Toxoplasma quyết định. Sử dụng một trong hai phác đồ sau: Co-trimoxazole [CTX]: liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 ngày; sau đó uống 1 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 - 6 tháng; tiếp theo là uống 1 mg/kg/ngày [3 lần/tuần] sulfadiazine uống 50 mg/kg chia 2 lần/ngày + acid folinic uống hoặc tiêm bắp 10 mg/lần cùng với mỗi liều pyrimethamin. Nhiễm Toxoplasma sau khi sinh: điều trị bằng một trong hai phác đồ sau trong 6- 8 tuần: Co-trimoxazole [CTX] liều tính theo TMP 10 - 15 mg/kg/ngày chia 2 lần Pyrimethamine uống 2 mg/kg x 1 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó giảm xuống 1 mg/kg x 1 lần/ngày + acid folinic uống 10 - 25 mg x 1 lần/ngày + sulfadiazin uống 25mg/kg x 4 lần/ngày. Điều trị duy trì: co-trimoxazole [CTX] liều tính theo TMP 5 mg/kg/ngày. Ngừng điều trị duy trì cho trẻ em trên 5 tuổi giống như người lớn, không ngừng điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh do Mycobacterium avium complex [MAC] Chẩn đoán Sốt kéo dài hoặc tái phát, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, có gan, lách, hạch to. Cần chẩn đoán phân biệt với lao. Chẩn đoán: Dựa vào phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác nhưng thường khó thực hiện; cân nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị lao sau 2 - 4 tuần. Điều trị Người lớn Phác đồ ưu tiên: clarithromycin uống 500 mg/lần x 2 lần/ngày + ethambutol uống 15 mg/kg/ngày. Phác đồ thay thế: azithromycin uống 500 mg/ngày + ethambutol uống 15mg/kg/ngày Xem xét thêm thuốc thứ ba cho người bệnh suy giảm miễn dịch nặng [CD4 < 50 tế bào/mm3] bao gồm: Rifabutin 300 mg uống hằng ngày hoặc fluoroquinolone như levofloxacin 500 mg uống hằng ngày hoặc moxifloxacin 400 mg uống hằng ngày. Ngừng điều trị MAC khi người bệnh được điều trị phác đồ trên ít nhất 12 tháng, không còn biểu hiện lâm sàng của MAC và được điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm3 trên 6 tháng. Trẻ em Clarithromycin: 7,5 - 15 mg/kg x 2 lần trong ngày [tối đa 500 mg/liều] hoặc azithromycin 10-12 mg/kg [tối đa 500 mg/ngày] uống một lần/ngày phối hợp với ethambutol 15 - 25 mg/kg uống một lần /ngày [tối đa 1000 mg] Không ngừng điều trị nếu trẻ < 2 tuổi. Đối với trẻ trên 2 tuổi, tiêu chuẩn ngừng điều trị giống như người lớn. Herpes simplex Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng: Biểu hiện da và niêm mạc: mụn nước mọc thành chùm, khi vỡ để lại vết trợt hoặc loét; thường ở cơ quan sinh dục, hậu môn, quanh hậu môn, miệng và quanh miệng, đôi khi lan đến thực quản gây khó nuốt, nuốt đau, có thể lan sang khí phế quản. Bệnh hay tái phát và nặng hơn so với người không nhiễm HIV. Viêm não do Herpes: Biểu hiện không điển hình, tổn thương ổ ở thùy trán - thái dương Điều trị Trường hợp nhẹ [herpes da và niêm mạc]: Người lớn: acyclovir 200mg uống x 5 lần/ngày [hoặc 400mg x 3 lần/ngày] x 5 - 10 ngày. Trẻ em: acyclovir 20 mg/kg uống x 3 lần/ngày x 5 -10 ngày Trường hợp nặng bao gồm cả viêm não: Truyền tĩnh mạch acyclovir 5 - 10mg/kg mỗi 8 giờ x 14 -21 ngày. Điều trị tại chỗ chống bội nhiễm bằng dung dịch xanh methylene hoặc tím gentian. Herpes zoster [Zona] Virus varicella zoster gây thuỷ đậu ở người nhiễm tiên phát và zona khi tái hoạt virus nhiễm tiềm tàng. Thuỷ đậu và zona có thể diễn biến nặng ở người nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch. Chẩn đoán Chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Thuỷ đậu: sốt, mệt mỏi; tổn thương da dạng dát sẩn, tiến triển đến phỏng nước, vỡ loét hoặc đóng vảy; tổn thương phân bố toàn bộ trên da; có thể diễn biến kéo dài, ban nặng và lan toả hơn, gây biến chứng viêm phổi, viêm gan, viêm não. Zona: Tổn thương nốt phỏng thành từng đám, đau, phân bố dọc theo dây thần kinh bì, có thể có tổn thương ở mắt. Điều trị Người lớn: acyclovir uống 800 mg x 5 lần/ngày x 5-7 ngày đối với trường hợp nhẹ và acyclovir truyền tĩnh mạch 15 mg/kg mỗi 8h/lần trong 7-10 ngày đối với trường hợp nặng. Trẻ em: acyclovir uống 20 mg/kg/ngày x 4 lần x 7 - 10 ngày đối với trường hợp không có biến chứng và acyclovir truyền tĩnh mạch 10 mg/kg x 3 lần/ngày trong 10 -14 ngày đối với trường hợp nặng có biến chứng. Bôi tại chỗ ở da tím gentian hoặc chlorhexidine Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir kết hợp với uống Bệnh do Cytomegalovirus [CMV] Lâm sàng Viêm võng mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm tối trước mắt, sợ ánh sáng, tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị. Có thể ở một bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc thường không thể phục hồi. Viêm đại tràng: gầy sút, đau bụng, tiêu chảy, sốt, có thể gây thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa. Viêm thực quản: nuốt đau Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh, dịch não tủy tăng tế bào, protein bình thường hoặc tăng, nguy cơ tử vong cao. Chẩn đoán Viêm võng mạc: Soi đáy mắt có các đám hoại tử [màu trắng] ở võng mạc, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan toả. Viêm đại tràng, viêm thực quản, viêm não: Nếu có điều kiện lấy bệnh phẩm từ sinh thiết não, dịch não tuỷ, máu làm xét nghiệm nuôi cấy hoặc chẩn đoán PCR. Điều trị Người lớn Điều trị viêm võng mạc do CMV Điều trị tấn công [trong giai đoạn cấp]: Phác đồ ưu tiên: Tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 2 lần/tuần x 2 tuần kết hợp với valganciclovir 900 mg uống 2 lần/ngày x 14 - 21 ngày Phác đồ thay thế: phối hợp tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 2 lần/tuần x 2 tuần cộng thêm một trong các phác đồ sau: Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày Foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg x 3 lần/ngày hoặc 90 mg/kg x 2 lần/ngày trong 14-21 ngày Điều trị duy trì: Sử dụng một trong các phác đồ sau: Valganciclovir uống 900 mg uống 1 lần/ngày Gancyclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/ngày Foscarnet truyền tĩnh mạch 90 - 120 mg/kg/ngày Ngừng điều trị: khi đã điều trị CMV trong ít nhất 3-6 tháng, tổn thương do CMV ở dạng bất hoạt và người bệnh đã điều trị ARV và có CD4 > 100 tế bào/mm3 liên tục trong 3-6 tháng. Các bệnh lý khác do CMV [như viêm đại tràng và viêm thực quản do CMV]: Điều trị bằng các thuốc uống hoặc tĩnh mạch như trên. Trẻ em Điều trị nhiễm CMV lan tỏa và viêm võng mạc Điều trị tấn công: Phác đồ ưu tiên: ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày. Phác đồ thay thế: foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 14 - 21 ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg [cho trẻ lớn] x 2 lần/ngày x 14-21 ngày Điều trị duy trì: Sử dụng một trong các phác đồ sau: Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg x 1 lần/ngày Valganciclovir uống 900 mg x 1 lần/ngày [cho trẻ lớn và uống cùng bữa ăn] Foscanet truyền tĩnh mạch 90-120 mg/kg x 1 lần/ngày Điều trị duy trì cho viêm võng mạc là ganciclovir nội nhãn 6 - 9 tháng một lần + ganciclovir uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần. Ngừng điều trị duy trì nếu đã điều trị bằng ARV tối thiểu 6 tháng và khi CD4 > 100 tế bào/mm3 đối với trẻ ≥ 6 tuổi và tỷ lệ CD4 > 15% đối với trẻ em dưới 6 liên tục trong 6 tháng. Bệnh viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào [LIP] Triệu chứng Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào có thể gặp ở trẻ nhiễm HIV từ 8 tháng đến 4 tuổi. Viêm phổi thâm nhiễm lympho bào liên quan đến đáp ứng miễn dịch với vi rút HIV và/hoặc Epstein Barr vi rút [EBV], ít gây tử vong, nhưng diễn biến kéo dài, hay tái phát thành đợt, thường không có sốt trừ khi có bội nhiễm, có thể gây suy hô hấp mạn. Các biểu hiện của bệnh: Ho khan, khó thở, ngón tay hình dùi trống, viêm tuyến mang tai, sưng hạch lympho Thiếu o xy máu nhất là trẻ có mắc các bệnh hô hấp kèm theo X quang phổi: thâm nhiễm nốt- lưới lan tỏa, giãn phế quản. Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng, X quang phổi Sau khi đã chẩn đoán loại trừ lao phổi và các bệnh phổi khác Điều trị Bệnh cải thiện tạm thời khi điều trị bằng prednisolon liều 1-2mg/kg/ngày [nếu PaO2 < 85-90 mm Hg]; giảm liều sau khi có đáp ứng lâm sàng. Các triệu chứng thường tái xuất hiện sau khi ngừng prednisolon. Không sử dụng prednisolon khi có bệnh khác kèm theo có chống chỉ định. Bệnh ổn định khi điều trị ARV Điều trị triệu chứng: thở oxy khi suy hô hấp Kháng sinh nếu bội nhiễm. Giang mai Giang mai thường biểu hiện bằng các giai đoạn có triệu chứng, xen kẽ với các thời kỳ ẩn không triệu chứng; có nguy cơ lây truyền cao qua quan hệ tình dục và lây cho thai nhi [gây giang mai bẩm sinh]. Người nhiễm HIV cần được tích cực sàng lọc bệnh giang mai qua các triệu chứng gợi ý và/hoặc các xét nghiệm huyết thanh học. Bệnh nhân nghi giang mai cần được hội chẩn với chuyên khoa Da liễu để chẩn đoán và phối hợp điều trị. Vợ/chồng hoặc bạn tình của người bị giang mai cũng cần được sàng lọc để điều trị kịp thời. Chẩn đoán Chẩn đoán giang mai được dựa vào tiền sử bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm. Lâm sàng Giang mai sớm: bao gồm giang mai thời kỳ I, II và giai đoạn đầu của giang mai muộn nhưng không quá 2 năm kể từ khi mắc. Giang mai thời kỳ I: giai đoạn này thường có các triệu chứng như săng giang mai thường xuất hiện ở bộ phận sinh dục. Nếu không được điều trị sau 4- 8 tuần bệnh sẽ chuyển sang thời kỳ II Giang mai thời kỳ II: xuất hiện các mảng trợt ở da và niêm mạc; có phát ban thường ở lòng bàn chân và bàn tay. Có thể có các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, hạch to. Giang mai muộn: Giai đoạn này không có triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm huyết thanh học dương tính. Nếu thời gian mắc bệnh < 2 năm được gọi là giang mai kín sớm và nếu trên 2 năm được gọi là giang mai kín muộn. Nếu không được điều trị sẽ chuyển thành giang mai thời kỳ III. Giang mai thời kỳ III: giai đoạn này giang mai ảnh hưởng đến bất kỳ cơ quan nào đặc biệt là hệ thần kinh [giang mai thần kinh] và tim mạch [giang mai tim] và gôm giang mai. Xét nghiệm Xét nghiệm huyết thanh học: Chẩn đoán khẳng định giang mai khi có kết quả dương tính của cả hai xét nghiệm đặc hiệu và không đặc hiệu. Xét nghiệm đặc hiệu [treponem tets]: bao gồm các xét nghiệm nhanh [rapid diagnositics test for syphilis], treponema pallidum haemagglutination assay [TPHA], Treponema pallidum particle agglutination assay [TPPA], và fluorescent treponemal antibody absorbed [FTA-ABS]. Các xét nghiệm rất đặc hiệu vì nó phát hiện kháng thể kháng lại kháng nguyên của vi khuẩn giang mai. Tuy nhiên các trường hợp mắc giang mai đã điều trị khỏi vẫn có thể dương tính do kháng thể có thể tồn tại lâu dài trong cơ thể. Vì thế xét nghiệm này được sử dụng phối hợp với xét nghiệm không đặc hiệu để chẩn đoán giang mai. Xét nghiệm không đặc hiệu [non-treponem test]: bao gồm các xét nghiệm rapid plasma reagin [RPR] hoặc Venereal Diseases Research Laboratory [VDRL]. Các xét nghiệm này phát hiện kháng thể không đặc hiệu IgM hoặc IgG. Do các kháng thể này có thể xuất hiện ở các bệnh khác cho nên các xét nghiệm này có thể dương tính giả trong các trường hợp như sốt do vi rút, bệnh tự miễn. Các xét nghiệm không đặc hiệu có thể là định tính hoặc định lượng. Các xét nghiệm định lượng thường được dùng để theo dõi đáp ứng với điều trị. Tại các cơ sở y tế ban đầu, chẩn đoán giang mai có thể đơn giản hóa để mở rộng tiếp cận với chẩn đoán và điều trị giang mai, nhất là ở nhóm có nguy cơ cao như nam quan hệ tình dục đồng giới, phụ nữ mại dâm. Xem Sơ đồ 4. Xét nghiệm trực tiếp: nhuộm soi dịch từ các tổn thương loét trợt tìm xoắn khuẩn giang mai trên kính hiển vi nền đen, … Sơ đồ 4. Đơn giản hóa chẩn đoán và điều trị giang mai các xét nghiệm nhanh giang mai: [rapid tests for syphilis] hiện đã được đăng ký lưu hành tại Việt Nam Điều trị Giang mai sớm [thời kỳ I, thời kỳ II và giang mai kín sớm dưới 2 năm] Ưu tiên sử dụng benzathine penicillin G 2.4 triệu đơn vị, tiêm bắp 1 lần duy nhất. Nếu không có benzathine penicillin G, có thể sử dụng procaine penicillin 1.2 triệu đơn vị tiêm bắp trong 10-14 ngày. Nếu không có benzathine penicillin G và procaine penicillin hoặc dị ứng với penicillin, có thể dùng doxycycline 100 mg hai lần một ngày trong 14 ngày [không dùng doxycycline cho phụ nữ mang thai] hoặc ceftriaxone 1g tiêm bắp một lần/ngày trong 10-14 ngày. Trong trường hợp đặc biệt, có thể dùng azithromycin 2g uống một lần duy nhất. Giang mai muộn [nhiễm trên 2 năm và không có triệu chứng chứng nhiễm giang mai] Benicillin G 2.4 triệu đơn vị tiêm bắp một lần/tuần trong 3 tuần liên tiếp. Khoảng cách giữa các liều benzathine penicillin G không nên quá 14 ngày. Nếu không có benzathine penicillin G, có thể sử dụng procaine penicillin 1.2 triệu đơn vị một lần/ngày trong 20 ngày. Nếu không có benzathine penicillin G và procaine penicillin hoặc dị ứng với penicillin, có thể dùng doxycycline 100 mg uống 2 lần mỗi ngày trong 30 ngày [không dùng doxycycline cho phụ nữ mang thai]. Đối với giang mai bẩm sinh, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa Bệnh lậu Bệnh lậu thường bắt đầu bằng một đợt cấp, sau chuyển sang giai đoạn mạn, triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng; có nguy cơ lây truyền cao và dẫn đến các biến chứng nặng nề lâu dài nếu không được điều trị. Cần sàng lọc thường xuyên bệnh lậu ở các nhóm đối tượng có nguy cơ cao như MSM, người trẻ tuổi có nhiều bạn tình, vợ/chồng hoặc bạn tình của người bị lậu hoặc các bệnh LTQĐTD khác. Cần khám và phát hiện tổn thương lậu ở các bộ phận có nguy cơ ngoài cơ quan sinh dục [ví dụ, miệng họng, hậu môn], đặc biệt là ở MSM. Chẩn đoán Nam giới: viêm niệu đạo, biểu hiện đau dọc niệu đạo, tiểu buốt, rắt; chảy mủ tự nhiên hoặc tiểu ra mủ trong giai đoạn cấp; ra giọt mủ vào buổi sáng từ lỗ niệu đạo trong giai đoạn mạn; có thể có viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, viêm túi tinh. Nữ giới: ra mủ hoặc khí hư ở âm hộ; viêm âm đạo, các tuyến sinh dục; viêm cổ tử cung, viêm niêm mạc tử cung; biến chứng áp xe phần phụ, viêm tắc vòi trứng, viêm vùng chậu, vô sinh, chửa ngoài tử cung. Xét nghiệm chẩn đoán: Nhuộm Gram dịch mủ sinh dục và tiết niệu [mủ âm đạo, cổ tử cung; mủ niệu đạo; nước tiểu]; nuôi cấy tìm N.gonorrhea và làm kháng sinh đồ. PCR tìm N.gonorrhea từ dịch ngoáy từ niệu đạo, cổ tử cung, các tổn thương và bộ phận nghi ngờ khác [hậu môn, miệng - họng]. Điều trị Nhiễm lậu cầu đường sinh duc và hậu môn Điều trị phối hợp hai loại thuốc: sử dụng 1 trong 2 phác đồ sau: Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất cộng với azithromycine 1g uống liều duy nhất Cefixime uống 400mg liều duy nhất cộng với azithromycine 1g uống liều duy nhất Điều trị 1 loại thuốc chỉ áp dụng khi có dữ liệu kháng sinh đồ chứng minh vi khuẩn vẫn có độ nhạy cao với một trong các loại kháng sinh sau: Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất Cefixime uống 400mg liều duy nhất Spectinomycin 2g tiêm bắp liều duy nhất Nhiễm lậu cầu hầu họng Điều trị phối hợp hai loại thuốc: sử dụng 1 trong 2 phác đồ sau: Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất cộng với azithromycine 1g uống liều duy nhất Cefixime uống 400mg liều duy nhất cộng với azithromycine 1g uống liều duy nhất Điều trị một loại thuốc chỉ áp dụng khi có dữ liệu kháng sinh đồ chứng minh vi khuẩn vẫn nhạy với kháng sinh sau. Nếu không có kháng sinh đồ, nên sử dụng phác đồ hai thuốc. Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất Điều trị lại ở các trường hợp thất bại điều trị và tái nhiễm Nếu nghi nghờ tái nhiễm: điều trị lại theo các khuyến cáo ở trên, tư vấn về sử dụng bao cao su, xét nghiệm và điều trị cho bạn tình, hoặc không quan hệ tình dục. Nếu thất bại điều trị xuất hiện sau điều trị bằng các phác đồ không khuyến cáo ở trên, điều trị lại theo phác đồ hướng dẫn ở trên Nếu thất bại điều trị và làm được kháng sinh đồ: điều trị theo kết quả kháng sinh đồ Nếu thất bại điều trị với phác đồ một thuốc: điều trị lại với phác đồ hai thuốc Nếu thất bại với phác đồ hai thuốc: điều trị lại bằng một trong các phác đồ sau: Ceftriaxone 500 mg tiêm bắp liều duy nhất cộng với azithromycine 2g uống liều duy nhất Cefixime uống 800mg liều duy nhất cộng với azithromycine 2g uống liều duynhất Gentamycin 240 mg tiêm bắp liều duy nhất cộng với azithromycin 2g uống liều duy nhất Spectinomycin 2g tiêm bắp liều đơn [nếu không có viêm hầu họng do lậu] cộng với azithromycin 2g uống liều duy nhất. Lưu ý: Cần phân biệt tái nhiễm với thất bại điều trị trước khi bắt đầu điều trị. Cần làmkháng sinh đồ khi có thể, và chỉ định đúng các phác đồ được khuyến cáo trong hướng dẫn này. Nhiễm Chlamydia sinh dục - tiết niệu Nhiễm Chlamydia sinh dục-tiết niệu thường diễn biến mạn tính, có thể hoàn toàn không có triệu chứng. Cần sàng lọc thường xuyên nhiễm Chlamydia ở các nhóm đối tượng có nguy cơ cao như MSM, người trẻ tuổi có nhiều bạn tình, vợ/chồng hoặc bạn tình của người có STI. Chẩn đoán Nam giới: viêm niệu đạo [tiểu khó, tiểu buốt, rắt; tiết dịch niệu đạo từ ít đến vừa]; viêm mào tinh hoàn; viêm trực tràng. Nữ giới: viêm cổ tử cung [dịch mủ cổ tử cung], phì đại lộ tuyến, viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng; viêm niệu đạo [có dịch tiết niệu đạo; tiểu khó, tiểu rắt]. Xét nghiệm chẩn đoán: PCR tìm C.trachomatis từ dịch ngoáy cổ tử cung, niệu đạo [nam giới], hậu môn, miệng - họng nếu có quan hệ tình dục qua các đường này; nước tiểu tươi đầu dòng. Nuôi cấy tìm C.trachomatis nếu có điều kiện. Điều trị Nhiễm chlamydia sinh dục không có biến chứng Phác đồ ưu tiên: Azithromycin 1g uống liều duy nhất hoặc Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày. Phác đồ thay thế: Tetracycline 500 mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày hoặc Erythromycin 500 mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày hoặc Ofloxacin 200-400 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày. Nhiễm chlamydia hậu môn trực tràng Phác đồ ưu tiên: doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày. Phác đồ thay thế: azithromycin 1g uống liều duy nhất Các phác đồ này áp dụng cho các trường hợp có hoặc nghi ngờ viêm hậu môn trực tràng do Chlamydia. Bác sĩ cần hỏi cả người bệnh nam, nữ và quần thể đích [MSM, người chuyển giới, phụ nữ mại dâm] về tiền sử quan hệ tình dục qua hậu môn và điều trị kịp thời. Không sử dụng doxycycline cho phụ nữ mang thai. QUẢN LÝ ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN/HIVCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN VI RÚT B/HIVSàng lọc nhiễm HBV ở người nhiễm HIV Xét nghiệm HBsAg cho tất cả người nhiễm HIV. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B cho các trường hợp HBsAg âm tính. Định lượng anti - HBs nếu có điều kiện trước khi tiêm phòng vắc xin. Trường hợp anti - HBs đạt trên 100 U/ml, không cần phải tiêm phòng vắc xin viêm gan B. Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn tính trên người bệnh HIV Chẩn đoán nhiễm HBV mạn tính: HBsAg dương tính và anti - HBc IgM âm tính Chẩn đoán bùng phát viêm gan vi rút B khi đang điều trị ARV: bùng phát viêm gan vi rút B trên người bệnh điều trị ARV xảy ra trong vài tháng đầu điều trị ARV, có thể là hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc do ngừng các thuốc ARV có tác dụng điều trị viêm gan vi rút B [3TC, TDF] Điều trị viêm gan vi rút B mạn tính trên người bệnh HIV Các trường hợp đồng nhiễm HBV/HIV được điều trị thuốc kháng HIV [ARV] bằng phác đồ ARV ưu tiên bậc một vừa có tác dụng điều trị ARV vừa có tác dụng điều trị viêm gan vi rút B: TDF + 3TC [hoặc FTC] + DTG [hoặc EFV] Theo dõi điều trị viêm gan vi rút B theo và xử trí theo tình huống theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút B Lưu ý: Người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV không nên tự ngưng thuốc ARV có tác dụng viêm gan B đang điều trị để tránh bùng phát viêm gan B. Khi chuyển phác đồ bậc 2 cho người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV thì vẫn giữ các thuốc đang điều trị có tác dụng với viêm gan vi rút B như TDF, 3TC. Thay thế TDF bằng TAF nếu người bệnh có suy thận mức lọc cầu thận dưới 50 ml/phút. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN VI RÚT C/HIVSàng lọc nhiễm HCV ở người nhiễm HIV XN anti - HCV cho tất cả người nhiễm HIV. Có thể XN lại một năm 1 lần nếu XN anti - HCV âm tính trước đó và người bệnh có nguy cơ nhiễm HCV. Chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn tính trên người bệnh HIV Anti-HCV dương tính và HCV RNA hoặc kháng nguyên lõi HCVAg dương tính. Không có triệu chứng viêm gan C cấp Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính trên người bệnh HIV Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút viêm gan C cho tất cả các trường hợp viêm gan vi rút C mạn. Người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV cần được ưu tiên điều trị viêm gan vi rút C mạn để giảm mắc và tử vong do bệnh gan giai đoạn cuối và ung thư gan. Sử dụng các thuốc kháng vi rút trực tiếp DAAs, ưu tiên lựa chọn các phác đồ tác dụng lên tất cả kiểu gen và không có tương tác thuốc với phác đồ ARV đang điều trị. [Xem phụ lục 12. Tương tác giữa các thuốc DAAs điều trị viêm gan vi rút C và thuốc ARV và bảng 15. Lựa chọn phác đồ điều trị ARV và phác đồ DAAs trên người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV] Người bệnh chưa điều trị ARV: CD4 > 500 tế bào/mm³: Điều trị viêm gan vi rút C trước. Thời gian điều trị kéo dài 12 tuần hoặc 24 tuần tùy thuộc tình trạng xơ gan. Bắt đầu điều trị ARV khi dung nạp điều trị viêm gan C hoặc khi kết thúc điều trị viêm gan C đặc biệt là trong trường hợp không có thuốc DAAs không tương tác vơi thuốc ARV. CD4 từ 200 - 500 tế bào/mm³: Ưu tiên điều trị ARV. Sau khi dung nạp điều trị ARV bắt đầu điều trị viêm gan vi rút C, đặc biệt các trường hợp có xơ hóa gan từ F2 trở lên. CD4 < 200 tế bào/mm³: Ưu tiên điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA dưới ngưỡng phát hiện. Sau khi dung nạp điều trị ARV bắt đầu điều trị viêm gan vi rút C, đặc biệt các trường hợp có xơ hóa gan từ F2 trở lên. Người bệnh đang điều trị ARV: Chỉ định điều trị viêm gan vi rút C mạn tính khi CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA dưới ngưỡng phát hiện Sau khi dung nạp điều trị ARV, ưu tiên các trường hợp xơ hóa gan từ F2 trở lên. Bảng 15. Lựa chọn phác đồ điều trị ARV và phác đồ DAAs trên người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV
Phân loại: Mức độ A: 5-6 điểm, mức độ B: 7-9 điểm; Mức độ C 10-15 điểm Phòng ngừa và kiểm soát xơ gan/Bệnh gan giai đoạn cuối Bảng 18: Phòng ngừa và kiểm soát xơ gan/Bệnh lý gan giai đoạn cuối
Điều chỉnh liều ARV khi suy gan Điều chỉnh liều ARV theo phân độ Child - Pugh [xem tại Phụ lục 14] SÀNG LỌC UNG THƯNgười nhiễm HIV có nguy cơ cao hơn mắc các ung thư, so với cộng đồng bình thườngvà cần được cần được sàng lọc định kỳ để phát hiện và điều trị kịp thời. Các bước thực hiện sàng lọc các bệnh ung thư trên người nhiễm HIV được thực hiện theo các Hướng dẫn của Bộ Y tế. Tư vấn về dự phòng ung thư cổ tử cung, hậu môn và dương vật bằng vắc xin HPV cho người bệnh nếu có chỉ định.
CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH, RỐI LOẠN MỠ MÁU, TIỂU ĐƯỜNG
BỆNH LÝ THẬN
BỆNH LÝ XƯƠNG
TRẦM CẢM
BỆNH LÝ RỐI LOẠN NHẬN THỨC THẦN KINH LIÊN QUAN ĐẾN HIV
CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS, CHĂM SÓC TẠI NHÀ, TẠI CỘNG ĐỒNG VÀ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI NHIỄM HIVCẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDSMục tiêu cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị Nhằm đảm bảo việc thực hiện tốt các quy chuẩn và hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán, điều trị, chăm sóc HIV và dự phòng HIV kháng thuốc Tăng cường việc tiếp cận với các dịch vụ có chất lượng cao về tư vấn, xét nghiệm và chăm sóc điều trị HIV từ đó làm tăng tỷ lệ duy trì điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm kháng thuốc và giảm lây nhiễm HIV cho cộng đồng. Nguyên tắc thực hiện cải thiện chất lượng Dựa trên các số liệu đo lường được. Thực hiện liên tục theo thời gian. Dựa trên hệ thống cải thiện chất lượng và các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc [EWI]. Tập trung vào việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn hiện hành về HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành. Các bước của chu trình cải thiện chất lượng Đo lường và đánh giá các chỉ số cải thiện chất lượng bao gồm hivqual và EWI các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc [EWI]. Các chỉ số cải thiện chất lượng được thu thập thông qua việc chọn mẫu ngẫu nhiên từ các hồ sơ bệnh án và sổ sách quản lý người nhiễm HIV. Các chỉ số đo lường và đánh giá cải thiện chất lượng do các cơ quan có thẩm quyền ban hành hoặc do đơn vị thiết lập ra để cải thiện chất lượng dịch vụ. Đo lường các chỉ số cải thiện chất lượng được thực hiện theo chu kỳ 6 tháng hoặc hàng năm. Xem xét kết quả các chỉ số và lựa chọn chỉ số ưu tiên cần cải thiện Phân tích vấn đề tìm nguyên nhân: Sử dụng sơ đồ diễn tiến để liệt kê các nguyên nhân. Vẽ sơ đồ khung xương cá hoặc cây vấn đề để sắp xếp nguyên nhân theo một trình tự logic. Xác định khả năng can thiệp đối với mỗi nguyên nhân [can thiệp hoàn toàn, can thiệp một phần, không can thiệp]. Đặt câu hỏi “nhưng; tại sao” để tìm nguyên nhân gốc rễ. Chọn nguyên nhân ưu tiên để can thiệp. Đưa ra và lựa chọn các giải pháp can thiệp phù hợp: Có khả năng thực hiện được, chấp nhận được, có hiệu lực, hiệu quả cao và có khả năng duy trì. Sử dụng bảng lựa chọn giải pháp bằng cách chấm điểm tính hiệu quả và tính khả thi. Xác định tích số bằng tính hiệu quả nhân với tính khả thi. Chọn những phương pháp thực hiện có điểm tích số cao hơn để thực hiện. Lập kế hoạch cải thiện chất lượng. Xác định mục tiêu cải thiện: Mục tiêu cần nêu rõ sẽ cải thiện vấn đề gì, cho đối tượng nào, ở đâu, khi nào và bao nhiêu. Xem xét các thông tin liên quan để ước lượng khả năng thay đổi vấn đề thông qua can thiệp. Đảm bảo mục tiêu đủ 5 tiêu chuẩn: đặc thù, đo lường được, thích hợp, thực thi và thời gian thực hiện. Xây dựng kế hoạch cải thiện chất lượng: Liệt kê các hoạt động cần thiết để thực hiện từng biện pháp can thiệp. Xác định thời gian cần thiết để thực hiện các hoạt động. Xác định người thực hiện, người chịu trách nhiệm, người phối hợp và giám sát thực hiện. Xác định địa điểm thực hiện, nguồn lực cần thiết để thực hiện các hoạt động và dự kiến kết quả đạt được. Thực hiện kế hoạch cải thiện chất lượng theo kế hoạch đã xây dựng Đánh giá tiến trình thực hiện kế hoạch cải thiện chất lượng. Thực hiện theo dõi giám sát hỗ trợ đảm bảo việc thực hiện cải thiện chất lượng theo đúng kế hoạch. Sơ bộ đánh giá kết quả cải thiện chất lượng so với kế hoạch sau khi thực hiện được 1/2 thời gian của một chu kỳ cải thiện chất lượng. Điều chỉnh kế hoạch cải thiện nếu cần. Dựa trên kết quả thực hiện cải thiện chất lượng, các cơ sơ y tế tổ chức thảo luận về kế hoạch đã thực hiện và điều chỉnh kế hoạch nếu cần thiết cho phù hợp trong giai đoạn tiếp theo. Sau khi kết thúc một chu trình, các cơ sở điều trị HIV/AIDS tiếp tục lựa chọn các chỉ số cần cải thiện chất lượng để thực hiện một chu trình cải thiện chất lượng tiếp theo. CHĂM SÓC TẠI NHÀ VÀ TẠI CỘNG ĐỒNGMục tiêu Chăm sóc hỗ trợ người nhiễm HIV tại cộng đồng do nhân viên trạm y tế xã, phường, nhân viên y tế thôn bản, các nhóm đồng đẳng, tự lực của người nhiễm HIV thực hiện. Các hoạt động bao gồm: Hỗ trợ nhóm nguy cơ cao tiếp cận với dịch vụ xét nghiệm HIV và kết nối người nhiễm HIV với dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS; Tư vấn về dự phòng lây truyền HIV; Hỗ trợ người nhiễm HIV tuân thủ điều trị; Hỗ trợ người nhiễm HIV đã trễ hẹn tái khám và/hoặc trễ hẹn lĩnh thuốc, mất dấu hoặc bỏ trị quay lại điều trị; Xử trí các triệu chứng thông thường tại nhà, tại cộng đồng và hỗ trợ các vấn đề về tâm lý - xã hội. Nội dung chăm sóc hỗ trợ Hỗ trợ tiếp cận dịch vụ chẩn đoán và điều trị HIV Các hoạt động bao gồm hỗ trợ người nhiễm HIV đến đăng ký khám và điều trị tại các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV. Giới thiệu những người có hành vi nguy cơ cao tiếp cận với các dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV. Tư vấn và giới thiệu vợ, chồng hoặc bạn tình của người nhiễm HIV và con của họ tiếp cận với dịch vụ tư vấn, xét nghiệm và điều trị HIV. Cung cấp thông tin về tầm quan trọng và lợi ích của điều trị HIV kịp thời để người nhiễm HIV tới cơ sở y tế nhận dịch vụ chăm sóc và điều trị ngay khi biết tình trạng nhiễm HIV của mình. Tư vấn về dự phòng lây truyền HIV Tư vấn cho người nhiễm HIV về quan hệ tình dục an toàn, tiêm chích an toàn và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Hỗ trợ tuân thủ điều trị Hỗ trợ người nhiễm HIV tuân thủ điều trị ARV, uống thuốc theo đúng chỉ định, sử dụng các phương tiện nhắc uống thuốc, đi tái khám và làm xét nghiệm đúng hẹn; Hỗ trợ người bệnh trễ hẹn, bỏ trị quay lại phòng khám đúng hẹn; Hướng dẫn cách cất giữ và bảo quản thuốc tại nhà. Hỗ trợ chăm sóc thể chất Hỗ trợ người nhiễm HIV trong việc theo dõi, chăm sóc và xử trí các tác dụng phụ nhẹ của các thuốc điều trị. Hướng dẫn người nhiễm HIV và người chăm sóc cách xử trí các triệu chứng thông thường tại nhà như đau, sốt, tiêu chảy, táo bón, buồn nôn và nôn, ngứa, ho…Cung cấp kiến thức về vệ sinh và dinh dưỡng cho người nhiễm tại nhà tại cộng đồng. Hỗ trợ tâm lý xã hội Hỗ trợ và động viên tinh thần cho người nhiễm HIV và gia đình của họ. Hỗ trợ người nhiễm HIV và trẻ bị ảnh hưởng bởi HIV/AIDS tiếp cận với các dịch vụ hỗ trợ xã hội và hoà nhập với cộng đồng. Người bệnh nhiễm HIV thường có cảm xúc mạnh với bệnh vào thời điểm mới được chẩn đoán bệnh và giai đoạn cuối đời. Người bệnh thường suy sụp về tinh thần: sợ hãi về bệnh tật, cái chết, cảm giác tội lỗi, bị trừng phạt, tự ti, sợ bị cô lập, lo lắng cho tương lai của gia đình và bản thân, lo mất thu nhập, nghèo đói, con cái mất cơ hội, mất vị thế xã hội. Vì vậy họ rất cần được hỗ trợ tâm lý và tinh thần. Động viên người nhiễm tham gia bảo hiểm y tế để được chi trả điều trị thông qua bảo hiểm y tế. Tìm nguồn hỗ trợ cho người nhiễm tại cộng đồng: từ bạn bè, gia đình, đồng đẳng, câu lạc bộ, các tổ chức xã hội… Hỗ trợ giải quyết các vấn đề về tài chính, nơi ở, lương thực, đi lại, tiền mai táng… Hỗ trợ lập kế hoạch cho tương lai: lập di chúc, lên kế hoạch tương lai cho con cái… CÁC CAN THIỆP DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI NHIỄM HIVBên cạnh điều trị ARV, người nhiễm HIV cần được cung cấp các biện pháp can thiệp dự phòng bao gồm: Truyền thông thay đổi hành vi, bơm kim tiêm sạch, bao cao su và điều trị thay thế nghiện bằng methadone. Truyền thông thay đổi hành vi Sử dụng nhiều phương thức truyền thông giáo dục cho cộng đồng, ưu tiên các quần thể đích. Kết hợp các hình thức truyền thông trực tiếp như tư vấn cá nhân do đồng đẳng viên hoặc cán bộ y tế thực hiệnvới tư vấn cộng đồng qua tờ rơi, loa đài hoặc các buổi nói chuyện chuyên đề để phổ biến các thông điệp về nguy cơ lây nhiễm HIV, các biện pháp dự phòng và lợi ích của việc thay đổi hành vi và lợi ích của việc xét nghiệm HIV định kỳ và điều trị ARV sớm. Bồi dưỡng kiến thức, xây dựng kỹ năng và niềm tin cho nhóm có nguy cơ cao để giúp người bệnh có hành vi an toàn hơn và duy trì các hành vi bảo vệ [như không dùng chung bơm kim tiêm, sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục, giảm tần suất quan hệ tình dục không an toàn] và có nhu cầu đi xét nghiệm HIV định kỳ. Đối với nam quan hệ tình dục đồng giới và người chuyển giới: Nâng cao nhận thức hành vi tình dục an toàn và hiểu biết về tư vấn và xét nghiệm HIV thông qua thông tin trên internet và truyền thông trực tiếp qua các chiến lược tiếp thị xã hội và tiếp cận theo địa điểm. Triển khai các biện pháp can thiệp ở mức độ cá thể và cộng đồng Đối với người tiêm chích ma túy: Cần cung cấp thông tin và giáo dục về tiêm an toàn và phòng ngừa quá liều. Người tiêm chích ma túy nên được khuyến khích tham gia xây dựng và truyền tải thông tin. Ngoài tiếp cận bơm kim tiêm sạch, người tiêm chích ma túy cũng cần được tiếp cận với bao cao su. Đối với người làm nghề mại dâm: Thông qua các can thiệp của nhóm đồng đẳng và cộng đồng để truyền thông và xây dựng kỹ năng sử dụng bao cao su và nhu cầu xét nghiệm HIV, sàng lọc bệnh lây truyền qua đường tình dục và kết nối với chăm sóc điều trị HIV. Bao cao su Tất cả đối tượng có nguy cơ cao cần sử dụng thường xuyên và đúng cách bao cao su có chất bôi trơn để phòng lây truyền HIV và các bệnh lây qua đường tình dục. Việc sử dụng bao cao su thường xuyên và đúng cách có thể làm giảm 94% nguy cơ lây truyền HIV qua đường tình dục cũng như các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác Nam quan hệ tình dục với nam và người chuyển giới có nguy cơ cao nhiễm HIV khi quan hệ tình dục qua đường hậu môn. Vì thế cần sử dụng bao cao su và chất bôi trơn trong mỗi lần quan hệ tình dục. Người làm nghề mại dâm hoặc khách hàng của họ cần sử dụng bao cao su và chất bôi trơn thường xuyên và đúng cách. Đối với phụ nữ bán dâm, nên sử dụng bao cao su dành cho nữ giới để chủ động sử dụng trước khi quan hệ tình dục. Việc triển khai sử dụng bao cao su và chất bôi trơn cần lưu ý: Đảm bảo bao cao su dành cho nam và cho nữ có chất lượng cao, đa dạng về kích cỡ và đáp ứng nhu cầu của người sử dụng. Đặt bao cao su ở những nơi mà đối tượng nguy cơ cao có thể tiếp cận được. Các chiến dịch vận động sử dụng bao cao su nên được triển khai để tăng sự hiểu biết, tính chấp nhận bao cao su của cộng đồng. Sử dụng các chất bôi trơn nhằm làm giảm nguy cơ rách, tuột bao cao su và giảm sự khó chịu khi quan hệ tình dục. Khi quan hệ tình dục đường hậu môn, nên sử dụng nhiều chất bôi trơn. Các chất bôi trơn dầu nên tránh sử dụng cùng bao cao su làm bằng latex. Bơm kim tiêm sạch Sử dụng bơm kim tiêm sạch là biện pháp an toàn để làm giảm nguy cơ lây truyền HIV ở người tiêm chích. Ngoài việc sử dụng bơm kim tiêm sạch, người tiêm chích ma tuý cần được cung cấp thông tin về nguy cơ lây nhiễm HIV do dùng chung bơm kim tiêm. Các bơm kim tiêm đã qua sử dụng cần được thu gom bằng các hộp đựng vật sắc nhọn dùng trong y tế và được xử lý an toàn. Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng methadone hoặc buprenorphine là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với người nghiện các chất dạng thuốc phiện, đồng thời góp phần hỗ trợ tuân thủ cho những người điều trị ARV. Người nhiễm HIV đang điều trị methadone cần được chuyển tới cơ sở điều trị HIV để được điều trị ARV kịp thời. Dự phòng lây nhiễm HIV trong các cơ sở y tế Các cơ sở y tế phải thực hiện an toàn truyền máu, tiêm truyền an toàn và thực hiện phòng ngừa chuẩn bao gồm vệ sinh tay, sử dụng các dụng cụ phòng hộ cá nhân để phòng phơi nhiễm, xử lý an toàn các vật sắc nhọn và chất thải, khử khuẩn, đảm bảo an toàn môi trường và thiết bị. Các cơ sở y tế xây dựng và thực hiện quy trình dự phòng sau phơi nhiễm cho nhân viên. QUẢN LÝ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NHIỄM HIVBỘC LỘ TÌNH TRẠNG NHIỄM HIVMục đích của tư vấn bộc lộ tình trang nhiễm HIV là giúp trẻ hiểu đúng về tình trạng nhiễm HIV một cách tích cực và giáo dục cho trẻ về tự chăm sóc, tuân thủ điều trị và phòng ngừa lây truyền nhiễm HIV cho người khác. Tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV: là quá trình tư vấn cho trẻ hiểu về tình trạng nhiễm HIV để giúp trẻ đạt được lợi ích mong muốn trong chăm sóc sức khoẻ thể chất và tinh thần. Đồng thời, trang bị kiến thức và kĩ năng để trẻ có thể tự bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của mình với người khác. Nội dung cần tư vấn: Thông báo cho trẻ biết về tình trạng bệnh của trẻ Giải thích lí do trẻ mắc bệnh Nhấn mạnh tầm quan trọng và ý nghĩa của việc điều trị Lưu ý: Tránh chủ quan cho rằng trẻ đã biết tình trạng nhiễm HIV và không tiến hành tư vấn bộc lộ. Có hai loại bộc lộ: Bộc lộ một phần là thực hiện khi trẻ 6 tuổi. Mục tiêu của bộc lộ một phần là giúp trẻ tuân thủ điều trị mà không nói cho trẻ biết trẻ nhiễm HIV và giúp tạo điều kiện cho bộc lộ toàn phần. Quá trình tư vấn không sử dụng từ “HIV” hoặc “AIDS” Bộc lộ toàn phần là thông báo cho trẻ về tình trạng nhiễm HIV của trẻ. Lứa tuổi được thông báo tình trạng nhiễm HIV phù hợp nhất là khi trẻ 10- 12 tuổi. Quá trình bộc lộ tình trạng nhiễm được thực hiện theo các bước sau: Bước 1: Xác định tiêu chí để chuẩn bị trẻ bộc lộ tình trạng nhiễm HIV Trẻ từ 7 tuổi trở lên Có người chăm sóc chính và hỗ trợ trẻ liên tục Người chăm sóc chính và trẻ không bị bệnh nặng Trẻ không bị chậm phát triển về tâm thần nặng Bước 2: Đánh giá sự sẵn sàng của người chăm sóc chính và trẻ và chuẩn bị bộc lộ Đánh giá sự sẵn sàng của người chăm sóc chính Hỏi, thăm dò bất kỳ sự lo lắng hay sợ hãi mà người chăm sóc chính có thể có về sự bộc lộ. Thảo luận về việc nên hoặc không nên bộc lộ ở thời điểm này, nhân viên y tế [NVYT] giúp người chăm sóc chính khai thác những lợi ích và bất lợi của việc bộc lộ, và chuẩn bị cho họ đáp ứng với mọi bất lợi. NVYT và người hỗ trợ cùng xác định sự sẵn sàng của trẻ bằng cách đánh giá lại khả năng hiểu biết bệnh và ứng phó với stress của trẻ, khả năng duy trì sự bảo mật. NVYT cũng chuẩn bị cho người hỗ trợ về sự bộc lộ, bao gồm cách thức và những điều cần thảo luận với trẻ, và cách nâng đỡ cảm xúc của trẻ sau bộc lộ. Chuẩn bị cho trẻ NVYT xây dựng mối quan hệ với trẻ và củng cố kỹ năng giao tiếp và quản lý trạng thái căng thẳng của trẻ. Bước 3: Bộc lộ cho trẻ về tình trạng HIV trong buổi tư vấn Nội dung chủ yếu: Đánh giá cảm nhận, quan tâm và thái độ của trẻ về HIV. Thông báo cho trẻ về tình trạng nhiễm HIV. Thảo luận về ý nghĩa của nhiễm HIV, phân biệt HIV và AIDS Cung cấp giáo dục sức khỏe về sống chung với HIV, bao gồm tự chăm sóc, tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, sống tích cực và phòng lây nhiễm HIV Đánh giá và nâng đỡ phản ứng cảm xúc của trẻ và người chăm sóc Thảo luận về các chiến lược ứng phó, bao gồm cách xử lý bảo mật Bước 4: Theo dõi và lượng giá trẻ và người chăm sóc chính sau bộc lộ Theo dõi và lượng giá trẻ và người chăm sóc chính ngay sau buổi thông báo, 1-2 tuần sau thông báo, 2 tháng sau thông báo và 6 tháng sau thông báo và bất cứ lúc nào cần thiết: Đánh giá cảm xúc của trẻ, đánh giá trẻ sau buổi bộc lộ. Hỗ trợ giải quyết các vấn đề liên quan đến bộc lộ mà trẻ và người chăm sóc gặp phải. Ôn lại và bổ sung kiến thức & hiểu biết về nhiễm HIV, AIDS, tuân thủ điều trị, và tự chăm sóc sức khỏe Hướng dẫn cho trẻ bảo mật thông tin về tình trạng nhiễm CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN VÀ AN TOÀN TÌNH DỤCChăm sóc sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục cho trẻ vị thành niên nhiễm HIV là một nội dung quan trọng không thể thiếu trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho trẻ nhiễm HIV. Lợi ích của chăm sóc sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục sau cho trẻ vị thành niên: Giúp trẻ vị thành niên nhiễm HIV nhận biết những tình cảm của bản thân và biết cách tự kiểm soát, xử trí. Cung cấp kiến thức hướng trẻ vị thành niên nhiễm HIV đến những thay đổi và ra quyết định tích cực liên quan đến cuộc sống và dự phòng lây nhiễm HIV Nội dung tư vấn cho các giai đoạn ở tuổi vị thành niên Tư vấn cho trẻ vị thành niên phù hợp với tuổi và sự phát triển của trẻ: Giai đoạn 10 – 13 tuổi: Kiến thức về thay đổi thể chất, tuổi dậy thì và những biến đổi về tâm lý. Lưu ý trẻ vị thành niên nhiễm HIV có thể chậm dậy thì hơn những trẻ bình thường Giai đoạn trên 13 tuổi: Kiến thức về tình dục an toàn và lành mạnh, bao gồm các biện pháp tình dục an toàn, phòng tránh lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV, tránh thai, kế hoạch hoá gia đình, mang thai và phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con; kĩ năng nhận biết và phòng tránh nguy cơ bị bạo hành hoặc lạm dụng tình dục; kĩ năng và trách nhiệm cần bộc lộ tình trạng nhiễm HIV với bạn tình. Trẻ vị thành niên cần được giới thiệu và hỗ trợ tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục một cách kịp thời. Các dịch vụ thường này bao gồm: Các dịch vụ hỗ trợ về sức khỏe sinh sản, sức khỏe tình dục bao gồm cả các dịch vụ tránh thai, khám điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Các dịch vụ hỗ trợ tâm lý, sinh lý và các dịch vụ xã hội khác. Những điểm lưu ý khi tư vấn sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục Sử dụng tài liệu truyền thông-giáo dục để hỗ trợ cho tư vấn, đảm bảo cung cấp thông tin rõ ràng, chính xác, phù hợp và thu hút được trẻ vị thành niên. Người tư vấn cần dành nhiều thời gian, giải thích cặn kẽ vì trẻ vị thành niên ít hiểu biết về cơ thể, sức khỏe sinh sản và thường e ngại khi nói ra những vấn đề này. Bên cạnh việc cung cấp thông tin, cần chú ý hỗ trợ một số kỹ năng sống cần thiết để vị thành niên có thể có thái độ, hành vi phù hợp và thực hành an toàn [kỹ năng từ chối, kỹ năng thương thuyết, kỹ năng ra quyết định,...]. CHUYỂN TIẾP TRẺ VỊ THÀNH NIÊN SANG GIAI ĐOẠN TRƯỞNG THÀNH VÀ SANG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚNMục tiêu của chuyển tiếp: chuẩn bị đầy đủ kiến thức và kĩ năng cho trẻ ở tuổi thanh thiếu niên mắc bệnh mãn tính chuyển sang giai đoạn trưởng thành và sang chăm sóc người lớn: Biết cách thể hiện nhu cầu của bản thân và tìm kiếm sự hỗ trợ để đáp ứng các nhu cầu của bản thân Duy trì các hoạt động chăm sóc, bảo vệ sức khỏe, biết cách tự chăm sóc bản thân và tìm đến các dịch vụ chăm sóc y tế khi cần Hiểu được sự khác biệt giữa dịch vụ chăm sóc người lớn; cũng như những trách nhiệm của vị thành niên đối với việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân và sử dụng các dịch vụ chăm sóc người lớn một cách hợp lý và hiệu quả Nguyên tắc chuyển tiếp cho trẻ vị thành niên: Trẻ từ 15 tuổi trở lên sau khi được đánh giá sẵn sàng chuyển sang tiếp tục điều trị tại PKNT người lớn. Trường hợp trẻ đủ 15 tuổi nhưng chưa sẵn sàng chuyển tiếp, cần phối hợp với cơ sở chăm sóc điều trị người lớn để tiếp tục chăm sóc hỗ trợ cho đến khi trẻ hết tuổi vị thành niên [19 tuổi]. Trẻ đã được bộc lộ hoàn toàn tình trạng nhiễm HIV. Tư vấn trang bị kiến thức về HIV, chăm sóc sức khỏe, kiến thức chuyển gửi, sức khỏe tình dục, kỹ năng giao tiếp và duy trì điều trị cho trẻ vị thành niên theo từng giai đoạn và phù hợp lứa tuổi. Tạo điều kiện để trẻ chủ động tham gia vào chăm sóc sức khỏe bản thân. Chuẩn bị chuyển tiếp trẻ sang cơ sở điều trị người lớn ngay sau khi trẻ được bộc lộ hoàn toàn tình trạng nhiễm HIV, xây dựng kế hoạch cụ thể cho từng trẻ trước khi chuyển trẻ sang cơ sở điều trị người lớn 3 năm. Thảo luận, thống nhất với trẻ và người chăm sóc chính về cơ sở điều trị người lớn nơi mà trẻ muốn chuyển đến. Cung cấp thông tin về sự khác biệt giữa dịch vụ cho trẻ em và người lớn Phối hợp dịch vụ chăm sóc trẻ em và người lớn chặt chẽ, đặc biệt trong trường hợp cơ sở chăm sóc không lồng ghép để thực hiện chuyển tiếp thành công. Phối hợp với các tổ chức xã hội trong việc hỗ trợ trẻ chuyển tiếp đến cơ sở điều trị HIV/AIDS người lớn và duy trì điều trị thuốc ARV. PHỤ LỤCPHỤ LỤC 1. CHẨN ĐOÁN SỚM HIV Ở TRẺ DƯỚI 18 THÁNG TUỔIPHỤ LỤC 2: GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG BỆNH HIV Ở NGƯỜI LỚN, VỊ THÀNH NIÊN VÀ TRẺ EM
aTrong bảng này, vị thành niên được xác định là trẻ từ 15 tuổi trở lên. Đối với trường hợp dưới 15 tuổi, sử dụng phân giai đoạn lâm sàng như trẻ em. bĐối với trẻ dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng trung bình được xác định gồm cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 2 z-score hoặc chu vi giữa cánh tay từ 115 mm đến dưới 125 mm. cĐối với trẻ dưới 5 tuổi, gầy mòn được xác định là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3 z-score; còi cọc được xác định là chiều dài theo tuổi /chiều cao theo tuổi < -2 z-score; suy dinh dưỡng cấp nặng là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3 z-score hoặc chu vi phần giữa cánh tay < 115 mm hoặc có phù. PHỤ LỤC 3: LIỀU LƯỢNG CỦA CÁC THUỐC ARV CHO NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ >30 KG
Lưu ý: Viên phối hợp liều cố định: TLE [tenofovir 300 mg, lamivudine 300 mg, efavirenz 600 hoặc 400mg] có thể sử dụng cho trẻ 1 viên/ngày cho trẻ > 10 tuổi nặng từ 30 kg trở lên. TLD [Tenofovir 300 mg, Lamivudine 300 mg, Dolutegravir 50mg] có thể sử dụng 1 viên/ngày cho trẻ > 10 tuổi nặng từ 30 kg trở lên. PHỤ LỤC 4: LIỀU THUỐC VIÊN CỐ ĐỊNH DÙNG 2 LẦN MỖI NGÀY CHO TRẺ EM
PHỤ LỤC 5: LIỀU ĐƠN GIẢN HÓA CỦA THUỐC VIÊN UỐNG MỘT LẦN MỖI NGÀY CHO TRẺ EM
*Không dùng EFV cho cho trẻ dưới 3 tuổi và cân nặng dưới 10 kg. Viên thuốc 2 vạch khứa kép có 1 mặt thuốc có 2 vạch khứa và mặt kia có 1 vạch khứa để có thể chia viên thuốc làm 3 phần hoặc 2 phần khi cần thiết. PHỤ LỤC 6: LIỀU ĐƠN GIẢN HÓA CỦA THUỐC VIÊN, THUỐC DUNG DỊCH UỐNG DÙNG 2 LẦN MỖI NGÀY CHO TRẺ
a Khi bắt đầu ARV, giảm nửa liều NVP để tránh độc tính. Đối với trẻ đang điều trị lao có rifammycin bắt đầu điều trị ARV, liều NVP: 200mg/m2 da/1 lần x 2 lần /ngày. b Dung dịch LPV/r cần bảo quản lạnh trong quá trình lưu giữ và vận chuyển. Thuốc bền vững với nhiệt LPV/r cần được nuốt nguyên viên, không nên chia nhỏ hoặc nghiền nát. PHỤ LỤC 7: LIỀU ĐƠN GIẢN HÓA CỦA CÁC CHẾ PHẨM TDF HIỆN CÓ CHO TRẺ EM
a Liều đích: 8 mg/kg hoặc 200 mg/m2 [tối đa 300 mg]. b Viên 200 mg nên dùng cho trẻ có cân nặng 25 - 29,9 kg và viên 300 mg cho trẻ có cân nặng 30 - 34,9 kg. PHỤ LỤC 8: LIỀU INH VÀ CTX ĐỂ DỰ PHÒNG ĐÃ ĐƯỢC ĐƠN GIẢN HÓA
PHỤ LỤC 9: LIỀU CTX DỰ PHÒNG CHO TRẺ PHƠI NHIỄM/TRẺ NHIỄM HIV
PHỤ LỤC 10: ĐỘC TÍNH VÀ XỬ TRÍ ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ARV
PHỤ LỤC 11: BẢNG ĐIỀU CHỈNH LIỀU ARV THEO MỨC LỌC CẦU THẬN
PHỤ LỤC 12:TƯƠNG TÁC GIỮA CÁC THUỐC KHÁNG VI RÚT TRỰC TIẾP [DAAS] ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C VỚI CÁC THUỐC ARVPHỤ LỤC 13: PHIẾU TƯ VẤN TĂNG CƯỜNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ [Dành cho bệnh nhân đang điều trị ARV có tải lượng HIV > 200 bản sao/ml] Họ tên: ……………………………………. Mã số bệnh án: …………… Ngày sinh: …../……/……… Giới tính: Nữ □ Nam □ Thông tin ban đầu Phác đồ thuốc ARV đang sử dụng: ..…………………. □ Bậc 1 □ Bậc 2 Kết quả xét nghiệm tải lượng HIV lần gần nhất: …… Ngày XN: ……/……/…… Mức tuân thủ điều trị trước tư vấn: □ Tốt [>95%] □ Không tốt [95%] □Không tốt [95%] □Không tốt [95%] □□Không tốt [ Chủ Đề |