Ngắn hàng câu hỏi môn dịch tễ bệnh truyền nhiễm
Retroviruses được bao bọc bởi các vi RNA được xác định bởi cơ chế sao chép của chúng thông qua sao chép ngược để tạo ra bản sao DNA tích hợp trong bộ gen của tế bào chủ. Một số retrovirus, bao gồm 2 loại HIV và 2 loại vi rút T-lymphotropic ở người (HTLV), gây rối loạn nghiêm trọng ở người. Show
Nhiễm trùng HTLVNhiễm siêu vi T-lymphotropic ở người (HTLV) 1 hoặc 2 có thể gây bệnh bạch cầu tế bào T và u lympho, hạch to, phì đại gan lách, tổn thương da và giảm miễn dịch. Một số bệnh nhân nhiễm HTLV phát triển nhiễm trùng tương tự như ở bệnh nhân nhiễm HIV. HTLV-1 cũng có thể gây ra bệnh lí tủy Liệt cứng chi dưới nhiệt đới/Bệnh lý myelin phối hợp HTLV-1 (TSP/HAM) Liệt cứng chi dưới nhiệt đới/Bệnh lý myelin phối hợp HTLV-1 (TSP/HAM) là một rối loạn của tủy sống tiến triển chậm qua trung gian miễn dịch gây ra bởi virus T-lymphotropic 1 ở người (HTLV-1)... đọc thêm . Hầu hết các trường hợp đều bị lây truyền
Nhưng HTLV-1 có thể lây truyền qua
HIV-1 gây ra hầu hết các trường hợp nhiễm HIV trên toàn thế giới, nhưng HIV-2 gây ra một tỷ lệ đáng kể các ca nhiễm ở một phần của Tây Phi. Ở một số khu vực ở Tây Phi, cả hai loại vi rút đều phổ biến và có thể đồng nhiễm bệnh. HIV-2 dường như ít nguy hại hơn HIV-1. HIV-1 bắt nguồn từ Trung Phi vào nửa đầu thế kỷ 20, khi một con tinh tinh có liên quan đến vi rút đầu tiên đã lây nhiễm cho người. Dịch bệnh lây lan toàn cầu bắt đầu vào cuối những năm 1970, và AIDS đã được công nhận vào năm 1981. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính ( ) vào năm 2019, khoảng 38 triệu người, bao gồm 1,8 triệu trẻ em (< 15 tuổi), đang sống với HIV trên toàn thế giới; trong tổng số, khoảng 25,7 triệu người sống ở châu Phi cận Sahara. Khoảng 19% số người sống với HIV không được chẩn đoán. Trong số những người biết rằng họ bị nhiễm bệnh, 67% đang điều trị. Năm 2019, khoảng 690.000 người chết vì các căn bệnh liên quan đến AIDS trên toàn thế giới (64% ở vùng cận Sahara Châu Phi), so với năm 2004 là 1,9 triệu người và 1,4 triệu người năm 2010. Năm 2019, khoảng 1,7 triệu người, trong đó có 150.000 trẻ em, mới bị nhiễm HIV, so với 3,4 triệu trường hợp mới nhiễm vào năm 1996. Hầu hết các ca nhiễm mới (86%) hiện nay xảy ra ở các nước đang phát triển; hơn một nửa là ở phụ nữ ở châu Phi cận Sahara. Ở nhiều nước châu Phi cận Sahara, tỷ lệ nhiễm HIV đang giảm đáng kể so với tỷ lệ rất cao của một thập kỷ trước; tuy nhiên, vẫn còn những khoảng trống quan trọng để đáp ứng Chiến lược theo dõi nhanh để kết thúc đại dịch AIDS vào năm 2030. Ở Mỹ vào năm 2018, ước tính 1,21 triệu người ở độ tuổi ≥ 13 tuổi sống chung với HIV; HIV chưa được chẩn đoán ở khoảng 14% trong số đó. Số trường hợp mắc bệnh trong năm 2018 ít hơn 22% so với năm 2008 và ít hơn 7% so với năm 2014. Năm 2018, 37.000 ca bệnh được chẩn đoán. Hơn 2/3 (71% hoặc 23.100) các ca nhiễm mới xảy ra ở nam giới đồng tính. Trong số những người đồng tính nam, số ca nhiễm mới là 9.400 ở nam giới da đen/người Mỹ gốc Phi, 8.000 ở người Mỹ gốc Tây Ban Nha và 5.700 ở người da trắng ( ). AIDSAIDS được định nghĩa khi có một hoặc nhiều điều kiện sau đây:
AIDS được xác định gồm
Định nghĩa về bệnh AIDS
Xem thêm Định nghĩa trường hợp giám sát được sửa đổi đối với nhiễm HIV. Tài liệu tham khảo chung
Lây truyền nhiễm HIVViệc lây truyền HIV đòi hỏi phải tiếp xúc với chất dịch cơ thể - đặc biệt là máu, tinh dịch, chất tiết âm đạo, sữa mẹ, nước bọt, hoặc dịch ra từ vết thương hoặc da và niêm mạc - có chứa vi rút HIV tự do hoặc tế bào bị nhiễm. Khả năng lây truyền hay gặp hơn khi có nồng độ vi rút cao thường điển hình với nhiễm trùng ban đầu,hoặc ngay cả khi không có triệu chứng. Sự lây truyền qua nước bọt hay giọt bắn do ho hoặc hắt hơi, mặc dù có thể có khả năng, nhưng rất khó xảy ra. HIV không lây truyền qua tiếp xúc thông thường ở nơi làm việc, trường học, hay nhà. Đường lây truyền thường gặp
Lây truyền HIV qua đường tình dụcCác hành vi tình dục như qua đường miệng ở nam và nữ có nguy cơ thấp nhưng không an toàn tuyệt đối (xem bảng ). Rủi ro không tăng đáng kể nếu nuốt phải tinh dịch hoặc dịch âm đạo. Tuy nhiên, có vết loét trong miệng có thể làm tăng nguy cơ. Các hành vi tình dục có nguy cơ cao nhất là những loại gây tổn thương niêm mạc, thường là giao hợp. Giao hợp qua đường trực tràng có nguy cơ cao nhất. Nhiễm trùng màng nhầy có nguy cơ cao nhiễm HIV; các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục như bệnh lậu, nhiễm chlamydia, bệnh trichomonas, và đặc biệt là những bệnh gây loét (như hạ cam, herpes, giang mai) làm tăng nguy cơ nhiều lần. Các hành động gây tổn thương màng nhầy như dùng tay (đưa hầu hết hoặc toàn bộ tay vào trực tràng hoặc âm đạo) và sử dụng đồ chơi tình dục. Khi sử dụng trong thời gian giao hợp với bạn tình nhiễm HIV và/hoặc với nhiều bạn tình đồng thời, các hành vi này làm tăng nguy cơ lây truyền HIV. Trong những người đồng tính, nguy cơ ước tính trên mỗi hành vi giao hợp là khoảng 1/1000; tuy nhiên, rủi ro được tăng lên trong các trường hợp sau:
Cắt bao quy đầu có vẻ như làm giảm nguy cơ nam giới nhiễm HIV khoảng 50% khi lấy bỏ niêm mạc dương vật (dưới da bao quy đầu), dễ bị nhiễm HIV hơn phần da được keratin hóa, bao phủ phần còn lại của dương vật. Bằng chứng gần đây cho thấy rằng những người nhiễm HIV trong đó điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đã làm giảm tải lượng vi-rút xuống dưới mức phát hiện được (không bị nhiễm vi-rút) không truyền bệnh cho bạn tình. Vi rút không phát hiện được tương đương với một vi rút không thể truyền được. Bảng Nguy cơ lây truyền HIV đối với một số hoạt động tình dụcRủi ro Hoạt động Không có (trừ khi có vết loét) Hôn Chà xát và mát xa cơ thể Sử dụng các thiết bị tình dục riêng lẻ (ví dụ: đồ chơi tình dục) Sự kích thích sinh dục của bạn tình nhưng không tiếp xúc với tinh dịch hoặc dịch âm đạo Tắm bồn hoặc tắm vòi cùng nhau Tiếp xúc với phân hoặc nước tiểu nếu da còn nguyên vẹn Lý thuyết (nguy cơ rất thấp nếu không có vết loét) Hôn ướt Kích thích dương vật bằng miệng (tình dục bằng miệng đối với nam giới) không xuất tinh hoặc nếu sử dụng bao cao su Kích thích âm vật bằng miệng (tình dục bằng miệng đối với phụ nữ) nếu có phương tiện bảo vệ Tiếp xúc miệng-hậu môn Dùng ngón tay đưa vào âm đạo hoặc hậu môn, có hoặc không có găng tay Sử dụng chung các đồ chơi tình dục chưa được tẩy trùng Thấp Kích thích dương vật bằng miệng không có bao cao su và xuất tinh Kích thích âm vật bằng miệng nếu không sử dụng phương tiện bảo vệ Sự giao hợp âm đạo hoặc hậu môn nếu sử dụng bao cao su đúng cách Sử dụng chung thiết bị tình dục nhưng không khử trùng Cao Sự giao hợp âm đạo hoặc hậu môn có hoặc không xuất tinh nếu bao cao su không được sử dụng hoặc không được sử dụng đúng cách Lây truyền qua bơm tiêm hoặc dụng cụNguy cơ lây truyền HIV khi tổn thương da bởi dụng cụ y tế có máu nhiễm bệnh với trung bình khoảng 1/300 mà không cần dự phòng bằng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm. Dự phòng ngay lập tức có thể làm giảm nguy cơ xuống < 1/1500. Rủi ro có vẻ cao hơn nếu vết đâm kim sâu hoặc có máu lẫn vào (ví dụ như với một kim tiêm bị dính máu). Rủi ro cũng tăng lên khi sử dụng kim chích rỗng vào động mạch hoặc tĩnh mạch so với kim đặc hoặc các vật thâm nhập khác có chứa máu vì có thể chuyển lượng máu lớn hơn. Do đó, việc dùng chung kim tiêm vào tĩnh mạch của những người tiêm chích ma túy là một hoạt động có nguy cơ rất cao. Nguy cơ lây nhiễm của nhân viên y tế có nhiễm bệnh khi hành nghề với các biện pháp dự phòng là không rõ ràng hoặc rất nhỏ. Trong những năm 1980, một nha sĩ đã lây truyền HIV sang ≥ 6 bệnh nhân của ông bằng các con đường không rõ ràng. Tuy nhiên, các cuộc điều tra sâu rộng về các bệnh nhân được chăm sóc bởi các bác sĩ nhiễm HIV khác, kể cả các bác sĩ phẫu thuật, đã phát hiện ra vài trường hợp khác. Đường truyền từ mẹ sang conHIV có thể lây truyền từ mẹ sang con
Nếu không điều trị, nguy cơ lây truyền khi sinh khoảng 25 đến 35%. HIV được bài tiết qua sữa mẹ, và cho con bú sữa mẹ bởi những bà mẹ nhiễm HIV không được điều trị có thể lây truyền HIV sang khoảng 10 đến 15% ở những trẻ đã không bị nhiễm trong khi sinh. Tỷ lệ lây truyền có thể giảm đáng kể bằng cách điều trị các bà mẹ có HIV dương tính với các thuốc kháng vi rút trong thời gian mang thai, khi chuyển dạ và cho con bú. Sinh mổ và điều trị cho trẻ sơ sinh trong vài tuần sau sinh cũng làm giảm nguy cơ. Vì nhiều phụ nữ mang thai có HIV dương tính được điều trị hoặc dùng thuốc dự phòng, tỷ lệ mắc bệnh AIDS ở trẻ em đang giảm ở nhiều nước Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm . Lây truyền qua truyền máu và liên quan đến ghép tạngViệc sàng lọc người cho máu với xét nghiệm cả kháng thể HIV và HIV RNA đã làm giảm thiểu nguy cơ lây truyền qua truyền máu. Nguy cơ truyền HIV qua truyền máu có thể là < 1/2,000.000 mỗi đơn vị truyền máu ở Mỹ. Tuy nhiên, ở nhiều nước đang phát triển, nơi mà máu và các sản phẩm máu không được kiểm tra vì HIV, nguy cơ lây truyền HIV vẫn cao. Hiếm khi, HIV đã được truyền qua ghép nội tạng từ những người hiến tặng huyết thanh dương tính HIV. Có thế lây nhiễm cho những người nhận thận, gan, tim, tụy, xương và da - tất cả đều chứa máu - nhưng sàng lọc HIV làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền. Việc lây truyền HIV thậm chí còn khó xảy ra hơn khi ghép giác mạc, xương được xử lý bằng ethanol và làm khô lạnh, xương đông lạnh không có tủy, dây chằng hoặc mô liên kết làm khô lạnh hoặc làm khô lạnh và chiếu xạ màng cứng. Việc lây truyền HIV có thể thông qua cách thụ tinh nhân tạo nếu sử dụng tinh trùng từ những người cho nhiễm HIV. Một số trường hợp lây nhiễm xảy ra vào đầu những năm 1980, trước khi các biện pháp bảo vệ được đưa ra. Ở Mỹ, rửa tinh trùng được xem là một phương pháp hiệu quả để giảm nguy cơ thụ tinh đối với người phối giống từ người hiến tinh trùng có HIV dương tính. Dịch tễ học về nhiễm HIVHIV đã lây lan theo các mô hình dịch tễ:
Ở hầu hết các nước, tất cả các kiểu đều xảy ra, nhưng kiểu đầu tiên (nam quan hệ tình dục đồng giới) thường chiếm ưu thế ở các nước phát triển; kiểu thứ hai (tiếp xúc với máu bị nhiễm bệnh) chủ yếu ở Châu Phi, Nam Mỹ và Nam Á. Ở những vùng lây đường lây truyền qua đường tình dục là chủ yếu, nhiễm HIV có thể lan tràn qua đường tàu biển, vận tải và chuyển vùng kinh tế từ các thành phố và lan truyền sang các vùng nông thôn. Tại châu Phi, đặc biệt là ở Nam Phi, dịch HIV đã làm chết hàng chục triệu người trẻ, tạo ra hàng triệu trẻ mồ côi. Các yếu tố kéo dài sự lây lan bao gồm
Tuy nhiên, thông qua nỗ lực quốc tế, tính đến năm 2019, ước tính có 25,4 triệu người sống với HIV đang tiếp cận với liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng vi-rút, làm giảm đáng kể số ca tử vong và lây truyền ở nhiều nước. Nhiều trường hợp nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV làm hoạt hoá những nhiễm trùng tiềm ẩn. Do đó, các yếu tố dịch tễ xác định tần suất nhiễm trùng tiềm ẩn cũng ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng cơ hội đặc hiệu. Ở nhiều nước đang phát triển, tỷ lệ lao tiềm ẩn và bệnh do toxoplasma trong dân số nói chung cao hơn ở các nước phát triển. Sự gia tăng nghiêm trọng bệnh lao tái hoạt và viêm não nhiễm độc tố đã kéo theo dịch bệnh ức chế miễn dịch do HIV gây ra ở các nước này. Tương tự như vậy ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh do nấm coccidioides, phổ biến ở Tây Nam, và bệnh do histoplasma, phổ biến ở Trung Tây, đã tăng lên do nhiễm HIV. Người nhiễm vi rút herpes 8, nguyên nhân Kaposi sarcoma Kaposi Sarcoma Kaposi sarcoma (KS) là một khối u mạch máu nhiều ổ gây ra bởi herpesvirus loại 8. Nó có thể xảy ra trong các bệnh cổ điển, liên quan đến AIDS, hoặc do tính đặc hữu (ở châu Phi), và chứng rối... đọc thêm , là phổ biến ở nam giới có quan hệ tình dục với nam giới nhưng không phổ biến ở các bệnh nhân HIV khác ở Mỹ và châu Âu. Vì vậy, ở Hoa Kỳ, > 90% số bệnh nhân AIDS đã bị Kaposi sarcoma là nam giới có quan hệ tình dục đồng giới. Sinh lý bệnh của nhiễm HIVHIV gắn kết và xâm nhập vào các tế bào T của vật chủ thông qua các phân tử CD4+ và các thụ thể chemokine Sau khi dính vào, HIV RNA và một số enzyme mã hoá HIV được giải phóng vào tế bào chủ. Sự sao chép vi rút đòi hỏi phải có men sao chép ngược (một polymerase DNA phụ thuộc RNA) sao chép RNA HIV, tạo ra tiền vi rút DNA; cơ chế sao chép này dễ bị sai sót, dẫn đến các đột biến thường xuyên và do đó xuất hiện các kiểu gen HIV mới. Những đột biến tạo điều kiện cho việc tạo ra HIV có thể chống lại sự kiểm soát bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể và thuốc kháng vi rút. Các pro-virus DNA xâm nhập vào nhân tế bào của tế bào chủ và được tích hợp vào DNA của cơ thể trong một quá trình liên quan đến integrase, một enzyme HIV khác. Với mỗi tế bào được phân chia, sự kết hợp tiền vi rút DNA sẽ được nhân lên cùng với DNA của vật chủ. Sau đó, ADN HIV tiền vi rút có thể được sao chép sang RNA HIV và dịch mã sang các protein HIV, chẳng hạn như các glycoprotein vỏ bao gồm 41 và 120. Các protein HIV này được lắp ráp thành các virion HIV ở trong tế bào chủ và tạo thành túi trên của màng tế bào của người biến đổi. Mỗi tế bào chủ có thể tạo ra hàng nghìn virion. Sau khi nẩy chồi, protease, một enzyme HIV khác, phân cắt các protein vi rút, biến đổi virion chưa trưởng thành thành một virion trưởng thành, có thể lây nhiễm. Chu kỳ sống đơn giản của HIVHIV gắn kết và xâm nhập vào các tế bào T của vật chủ, sau đó giải phóng HIV RNA và các enzyme vào tế bào chủ. Men sao chép ngược của HIV tạo ra RNA của vi rút như là một tiền vi rút DNA. Tiền vi rút DNA xâm nhập vào nhân tế bào của tế bào chủ, và men integrase tạo điều kiện cho sự kết hợp DNA tiền vi rút vào DNA của vật chủ. Tế bào chủ sau đó sản sinh RNA HIV và các protein HIV. Các protein HIV được lắp ráp thành virion HIV và nảy chồi từ bề mặt tế bào. Protease HIV phân cắt các protein của vi rút, biến virion chưa trưởng thành thành một virion trưởng thành, vi rút lây nhiễm. Các tế bào lympho CD4+ bị nhiễm sản xuất > 98% virion HIV trong huyết tương. Một phần nhỏ của các tế bào lympho CD4+ bị nhiễm bệnh tạo thành một hồ chứa HIV có thể tái hoạt động lại (ví dụ, nếu ngừng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút). Nhiễm HIV từ vừa đến nặng, khoảng 108 đến 109 virion được tạo ra và loại bỏ hàng ngày. Thời gian bán thải trung bình của HIV trong huyết tương là khoảng 36 giờ, khoảng 24 giờ trong tế bào và khoảng 6 giờ đối với vi rút ngoại bào. Mỗi ngày, khoảng 30% tổng gánh nặng HIV ở một người bị nhiễm được chu chuyển. Ngoài ra, 5 đến 7% tế bào CD4 chuyển giao hàng ngày và toàn bộ nhóm tế bào CD4 chu chuyển 2 ngày một lần ( ). Do đó, AIDS là kết quả của sự nhân lên liên tục và nhất quán của HIV, dẫn đến việc tiêu diệt vi rút và tế bào lympho CD4 qua trung gian miễn dịch. Hơn nữa, khối lượng cao của việc sao chép HIV và tần suất cao các lỗi sao chép bằng phương pháp sao chép ngược HIV cho kết quả là nhiều đột biến, tăng khả năng tạo ra các dòng kháng miễn dịch của vật chủ và kháng thuốc. Hệ thống miễn dịchHai hậu quả chính của nhiễm HIV là
Tế bào lympho CD4+ liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và, ở mức độ thấp hơn, miễn dịch dịch thể. Sự suy giảm CD4+ có thể là kết quả của những điều sau:
Các tế bào lympho CD4+ bị nhiễm có thời gian bán hủy khoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với các tế bào CD4+ không nhiễm. Tỷ lệ phá hủy CD4+ bạch cầu lympho tương quan với nồng độ HIV trong huyết tương. Thông thường, trong giai đoạn nhiễm trùng ban đầu hoặc tiên phát, mức độ HIV cao nhất (> 106 bản sao/mL), và số lượng CD4 giảm nhanh chóng. Số lượng CD4 bình thường là khoảng 750/mcL, và miễn dịch bị ảnh hưởng tối thiểu nếu đếm là > 350/mcL. Nếu số lượng giảm xuống dưới khoảng 200/mcL, sự mất miễn dịch qua trung gian tế bào cho phép một loạt các mầm bệnh cơ hội được kích hoạt từ các trạng thái tiềm ẩn và gây ra bệnh lâm sàng. Hệ miễn dịch dịch thể cũng bị ảnh hưởng. Sự tăng sản của các tế bào B trong các hạch bạch huyết gây ra hậu quả ung thư hạch, và sự tiết ra các kháng thể đối với các kháng nguyên trước đây tăng, thường dẫn đến tăng globulin máu. Nồng độ kháng thể (đặc biệt là IgG và IgA) và chuẩn độ chống lại các kháng nguyên gặp phải trước đây có thể cao bất thường. Tuy nhiên, phản ứng kháng thể với kháng nguyên mới (ví dụ như trong vắc-xin) giảm khi lượng CD4 giảm. Sự tăng miễn dịch bất thường có thể gây ra một phần do sự hấp thu các thành phần của vi khuẩn ruột. Sự kích hoạt hệ miễn dịch góp phần làm suy giảm CD4+ và ức chế miễn dịch bằng các cơ chế vẫn còn chưa rõ ràng. Các mô khácHIV cũng nhiễm vào các tế bào đơn nhân không phải lympho (ví dụ như các tế bào trong da, các đại thực bào, tế bào thần kinh đệm) và các tế bào não, hệ thống sinh dục, tim và thận, gây bệnh trong hệ thống cơ quan tương ứng. Các chủng HIV trong một số khoang, chẳng hạn như hệ thần kinh (não và dịch não tủy) và đường sinh dục (tinh dịch, dịch âm đạo), có thể khác biệt về mặt di truyền với các chủng trong huyết tương, cho thấy rằng chúng đã được chọn lọc hoặc đã thích nghi với những khoang giải phẫu ( ). Do đó, nồng độ HIV và mô hình đề kháng ở các bộ phận này có thể thay đổi một cách độc lập so với trong huyết tương. Tiến triển của bệnhTrong vài tuần đầu tiên của nhiễm trùng nguyên phát, có phản ứng miễn dịch dịch thể và tế bào:
Nồng độ virion HIV trong huyết tương, thể hiện bằng số bản sao RNA HIV/mL, ổn định sau khoảng 6 tháng ở mức (điểm đặt) rất khác nhau ở các bệnh nhân nhưng trung bình 30.000 đến 100.000/mL (4,2 đến 5 log10/mL). Giá trị điểm đặt càng cao thì số lượng CD4 càng giảm xuống mức nghiêm trọng làm suy giảm miễn dịch (< 200/mcL) và kết quả là nhiễm trùng cơ hội và ung thư được định nghĩa là AIDS ( ). Nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các bệnh nhiễm trùng cơ hội, AIDS và Các bệnh ung thư liên quan đến AIDS Ung thư thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV Ung thư trong AIDS thường gặp Kaposi sarcoma U lympho, Burkitt (hoặc thuật ngữ tương đương) U lympho, immunoblastic (hoặc thuật ngữ tương đương) U lympho, nguyên phát, hệ thần kinh trung ương đọc thêm được xác định bởi 2 yếu tố:
Nguy cơ nhiễm trùng cơ hội đặc biệt tăng dưới ngưỡng ngưỡng CD4 khoảng 200/mcL đối với một số bệnh nhiễm trùng và 50/mcL với các bệnh khác, như sau:
Cứ mỗi khi tăng RNA vi rút tăng gấp 3 lần (0,5 log10) trong huyết thanh ở những bệnh nhân không được điều trị, nguy cơ tiến triển đến AIDS hoặc tử vong trong 2-3 năm tiếp theo tăng khoảng 50% ( ). Không điều trị, nguy cơ tiến triển đến AIDS khoảng 1-2%/năm trong 2 đến 3 năm đầu tiên của nhiễm trùng và khoảng 5 đến 6%/năm sau đó. Cuối cùng, AIDS hầu như luôn phát triển ở những bệnh nhân không được điều trị. Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
Các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm HIVBan đầu, nhiễm HIV nguyên phát có thể không có triệu chứng hoặc gây triệu chứng không đặc hiệu tạm thời (hội chứng nhiễm vi rút cấp tính). Hội chứng nhiễm vi rút cấp tính thường bắt đầu trong vòng 1 đến 4 tuần của nhiễm trùng và thường kéo dài từ 3 đến 14 ngày. Các triệu chứng và dấu hiệu thường bị nhầm lẫn với nhiễm bệnh bạch cầu đơn nhân hoặc các hội chứng vi rút không đặc hiệu lành tính và có thể bao gồm sốt, khó chịu, mệt mỏi, một số loại viêm da, đau họng, chứng đau khớp, bệnh hạch lympho toàn thân, và viêm màng não nhiễm khuẩn. Sau khi các triệu chứng đầu tiên biến mất, hầu hết bệnh nhân, ngay cả khi không điều trị, không có triệu chứng hoặc chỉ một vài triệu chứng nhẹ, không liên tục, không đặc hiệu trong một khoảng thời gian rất khác nhau (từ 2 đến 15 năm). Triệu chứng trong giai đoạn không có triệu chứng này có thể là kết quả trực tiếp từ nhiễm HIV hoặc do nhiễm trùng cơ hội. Những điều sau đây là phổ biến nhất: Hạch to Mảng trắng do nấm candida miệng Herpes zoster Bệnh tiêu chảy Mệt mỏi Sốt với vã mồ hôi từng đợt Triệu chứng không đặc hiệu, giảm các dòng tế bào máu từ nhẹ đến trung bình (ví dụ, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu) cũng phổ biến. Một số bệnh nhân trải qua sự suy kiệt tiến triển (có thể liên quan đến chán ăn và tăng sự dị hoá do nhiễm trùng) và sốt nhẹ hoặc tiêu chảy. Nhiễm HIV nguy hiểmKhi số lượng CD4 giảm đến < 200/mcL, các triệu chứng không đặc hiệu có thể xấu đi và một loạt các bệnh do AIDS tiến triển (xem thanh bên ). Ở những bệnh nhân nhiễm HIV, một số hội chứng thường gặp và có thể cần phải xem xét các vấn đề khác nhau (xem bảng ). Một số bệnh nhân có biểu hiện ung thư (ví dụ như sarcoma Kaposi, u lympho tế bào B) xảy ra thường xuyên hơn, nghiêm trọng bất thường hoặc có những đặc điểm riêng ở bệnh nhân nhiễm HIV (xem Các bệnh ung thư thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV Ung thư thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV Ung thư trong AIDS thường gặp Kaposi sarcoma U lympho, Burkitt (hoặc thuật ngữ tương đương) U lympho, immunoblastic (hoặc thuật ngữ tương đương) U lympho, nguyên phát, hệ thần kinh trung ương đọc thêm ). Ở những bệnh nhân khác, rối loạn chức năng thần kinh có thể xảy ra. Đánh giá có thể phát hiện các nhiễm trùng ít khi xảy ra trong cộng đồng, như
Những bệnh này cũng xảy ra trong quần thể nhưng nó gợi ý đến AIDS nếu chúng nghiêm trọng hoặc thường xuyên tái phát
Manifestations of HIV Infection Disseminated Bartonellosis in HIV InfectionThis patient with HIV disease has disseminated cutaneous papules on the face as well as exophytic nodules on the eyelids. © Springer Science+Business Media Crusted (Norwegian) ScabiesThis photo shows diffuse scaling and hyperkeratotic plaques in a patient with HIV and crusted scabies. © Springer Science+Business Media Kaposi Sarcoma (AIDS-Associated)Kaposi sarcoma (KS) is a vascular tumor caused by herpesvirus type 8 infection. AIDS-associated KS is an aggressive, multicentric tumor that may involve the face, trunk, mucosal surfaces, lymphatics, or gastrointestinal tract. Lesions appear as bluish to violaceous macules, plaques, or tumors. Image courtesy of Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Kaposi Sarcoma (Early Stage)Purplish red nodules over the lower eyelid skin in an HIV-positive patient suggest Kaposi sarcoma. © Springer Science+Business Media Kaposi Sarcoma (Face)This photo shows Kaposi sarcoma on the face, ear, and neck. © Springer Science+Business Media Kaposi Sarcoma (Shoulder)This photo shows disseminated oval plaques of Kaposi sarcoma on the shoulders of an HIV-infected patient. © Springer Science+Business Media Kaposi Sarcoma (Upper Extremity)This photo shows violaceous plaques on the forearm in a male with HIV infection. © Springer Science+Business Media Oral Hairy LeukoplakiaOral hairy leukoplakia appears as verrucous white outgrowths on the lateral margins of the tongue. Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Anal CarcinomaThis photo shows condylomas (1) and squamous cell invasive cancer (2) caused by persistent human papillomavirus (HPV) infection in a person with HIV infection. Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay. Bảng Chẩn đoán nhiễm HIV
Nhiễm HIV được nghi ngờ ở những bệnh nhân mắc bệnh nổi hạch kéo dài, không thể giải thích được, hoặc bất kỳ bệnh nào để . Cũng có thể nghi ngờ ở bệnh nhân có nguy cơ cao có các triệu chứng có thể là biểu hiện của nhiễm HIV cấp tính. Xét nghiệm chẩn đoánViệc phát hiện các kháng thể đối với HIV rất nhạy và đặc hiệu, ngoại trừ trong vài tuần đầu sau khi bị nhiễm (gọi là "thời kỳ cửa sổ" của nhiễm HIV cấp tính). Tuy nhiên, kháng nguyên p24 của HIV (một loại protein lõi của vi rút) đã có trong máu trong phần lớn thời gian này và có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm. Hiện nay, xét nghiệm miễn dịch kết hợp kháng nguyên/kháng thể thế hệ thứ 4 được khuyến nghị; nó phát hiện các kháng thể đối với cả HIV-1 và HIV-2 cũng như kháng nguyên p24 HIV. Trong phòng thí nghiệm có thể được ưu tiên hơn xét nghiệm nhanh tại giường trong chẩn đoán nhiễm trùng sớm, nhưng cả hai đều có thể được thực hiện nhanh chóng (trong vòng 30 phút). Nếu kết quả xét nghiệm dương tính, xét nghiệm phân biệt HIV-1 và HIV-2 và xét nghiệm RNA HIV được thực hiện. xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA) có độ nhạy cao, nhưng vì chúng không kiểm tra kháng nguyên, nên chúng dương tính sớm như xét nghiệm phối hợp thế hệ 4. Ngoài ra, kết quả hiếm khi dương tính giả. Kết quả ELISA dương tính được xác nhận bằng một xét nghiệm cụ thể hơn như Western blot. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có nhược điểm:
Các xét nghiệm nhanh tại giường mới sử dụng máu hoặc nước bọt(ví dụ: ngưng kết, tập trung miễn dịch) có thể được thực hiện nhanh chóng (trong 15 phút) và chỉ đơn giản là cho phép xét nghiệm ở nhiều môi trường khác nhau và trả lời ngay cho bệnh nhân. Kết quả dương tính của xét nghiệm nhanh cần được xác nhận bằng các xét nghiệm máu tiêu chuẩn (ví dụ, ELISA có hoặc không có Western blot) ở các nước phát triển và lặp lại với một hoặc nhiều thử nghiệm nhanh khác ở các nước đang phát triển. Nếu âm tính không cần thiết phải xác định lại. Nếu nghi ngờ nhiễm HIV mặc dù có kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính (ví dụ, trong vài tuần đầu sau nhiễm), có thể đo mức RNA HIV trong huyết tương. Các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic được sử dụng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Xét nghiệm HIV RNA đòi hỏi công nghệ tiên tiến, chẳng hạn như phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR), nhạy cảm với mức RNA cực thấp của HIV. Đo lường kháng nguyên p24 HIV bằng ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với phát hiện trực tiếp HIV RNA trong máu. Theo dõiKhi HIV được chẩn đoán, cần xác định những điểm sau:
Cả hai đều hữu ích để xác định tiên lượng và theo dõi điều trị. Số lượng CD4 được tính như là kết quả của những chỉ số sau đây:
Sử dụng các chỉ số trên, số lượng CD4 (4000 x 0,3 x 0,2) là 240 tế bào/mcL, hoặc khoảng 1/3 số CD4 bình thường ở người lớn, khoảng 750 ± 250/mcL. Mức RNA HIV trong huyết tương (tải lượng vi rút) phản ánh tốc độ sao chép HIV. Mức độ càng cao tại thời điểm ban đầu (liên quan tới mức độ vi rút ổn định xảy ra sau nhiễm trùng ban đầu) thì số lượng CD4 càng giảm nhanh hơn và nguy cơ nhiễm trùng cơ hội càng cao hơn, thậm chí ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Kiểu gen cơ bản của HIV có thể được xác định bằng một mẫu máu; phụ thuộc vào sự sẵn có của các xét nghiệm này thay đổi theo khu vực. Việc phân loại kiểu gen HIV được sử dụng để xác định các đột biến gây ra đề kháng với một số loại thuốc kháng retrovirus nhất định và giúp chọn một phác đồ thuốc hiệu quả cho một bệnh nhân cụ thể bị nhiễm HIV. Giai đoạnNhiễm HIV có thể chia các giai đoạn dựa trên số lượng CD4. Ở bệnh nhân ≥ 6 tuổi, các giai đoạn như sau:
Số lượng CD4 sau 1 đến 2 năm điều trị cung cấp chỉ số phục hồi miễn dịch cuối cùng; số lượng CD4 có thể không trở lại mức bình thường mặc dù đã điều trị kéo dài. Tình trạng liên quan đến HIVChẩn đoán các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các hội chứng khác xảy ra ở bệnh nhân nhiễm HIV được thảo luận ở các phần khác trong Cẩm nang. Nhiều bệnh chỉ gặp khi có nhiễm HIV. Rối loạn huyết học (ví dụ, giảm các dòng tế bào máu, u lymphoma, ung thư) là phổ biến và có thể được đánh giá hữu hiệu bằng chọc hút và sinh thiết tuỷ xương. Xét nghiệm này cũng có thể giúp chẩn đoán nhiễm trùng lan toả với MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma,parvovirus B19 ở người, P. jirovecii, và Leishmania. Hầu hết các bệnh nhân có tủy bào bình thường hoặc tuỷ tăng sinh nhưng vẫn giảm tế bào ngoại vi, điều này phản ánh sự hủy hoại ở ngoại biên. Dự trữ sắt thường là bình thường hoặc tăng lên, phản ánh tình trạng thiếu máu của bệnh mãn tính (giảm sự dùng lại sắt). Giảm tế bào trong huyết tương từ nhẹ đến trung bình, kết tụ tế bào lympho, tăng số lượng đại thực bào trong mô, và sai lệnh trong quá trình tạo ra các tế bào màu là thường gặp. Hội chứng thần kinh liên quan đến HIV có thể được phân biệt bằng chọc dò thắt lưng với phân tích dịch não tuỷ và CT hoặc MRI có chất tương phản (xem bảng ). Sàng lọc HIVCác xét nghiệm kháng thể sàng lọc hoặc xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể kết hợp mới hơn nên được cung cấp thường xuyên cho người lớn và thanh thiếu niên, đặc biệt là phụ nữ mang thai, bất kể yếu tố nguy cơ của họ. Đối với những người có nguy cơ cao nhất, đặc biệt là những người quan hệ tình dục với nhiều bạn tình và không thực hiện tình dục an toàn, nên thử lại 6 đến 12 tháng một lần. Các xét nghiệm thường được giữ kín và sẵn có, thường miễn phí, ở nhiều cơ sở công cộng và tư nhân trên khắp thế giới. Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị rằng ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, xét nghiệm HIV được thực hiện bằng cách sử dụng kết hợp 2 xét nghiệm kháng thể nhanh khác nhau (xem Hướng dẫn hợp nhất về dịch vụ xét nghiệm HIV, tháng 7 năm 2015). Các xét nghiệm nhanh có lợi thế là cung cấp kết quả kiểm tra sơ bộ ngay từ lần gặp đầu tiên trong vòng chưa đầy 25 phút. Các xét nghiệm này đặc biệt hữu ích cho những người không muốn trả lại kết quả xét nghiệm của họ. Những người được xét nghiệm HIV cũng cần được cung cấp thông tin về các dịch vụ dự phòng, chăm sóc và điều trị (bao gồm các liên kết đến các nguồn trực tuyến khi thích hợp). Tiên lượng về nhiễm HIVNguy cơ AIDS, tử vong, hoặc cả hai đều được tiên đoán bởi
Tải lượng vi rút tăng gấp 3 lần (0,5 log10) kéo theo tỷ lệ tử vong trong 2-3 năm tiếp theo tăng khoảng 50%. Tỷ lệ bệnh và tử vong liên quan đến HIV rất thay đổi theo số lượng CD4, với số ca tử vong nhiều nhất do các nguyên nhân liên quan đến HIV xảy ra với số lượng < 50/mcL. Tuy nhiên, với điều trị hiệu quả, mức RNA HIV giảm xuống mức không thể phát hiện, số lượng CD4 tăng lên đáng kể, nguy cơ bệnh tật và tử vong giảm nhưng vẫn cao hơn so với nhóm người có độ tuổi tương ứng không bị nhiễm HIV ( ). Một yếu tố tiên đoán ít được hiểu rõ khác là mức độ hoạt hoá miễn dịch được xác định bằng cách đánh giá sự biểu hiện của các dấu hiệu kích hoạt trên lympho bào CD4 và CD8. Sự hoạt hoá có thể là do sự rò rỉ của vi khuẩn trên niêm mạc đại tràng bị tổn thương do HIV, là một yếu tố dự báo mạnh mẽ nhưng không được sử dụng lâm sàng bởi vì xét nghiệm này không phổ biến rộng rãi và liệu pháp kháng retrovirus sẽ làm thay đổi tiên lượng, làm cho xét nghiệm này không quan trọng. Một nhóm người nhiễm HIV (được gọi là những người không theo dõi lâu dài) vẫn không có triệu chứng với số lượng CD4 cao và mức độ HIV thấp trong máu mà không điều trị bằng thuốc kháng vi-rút. Những người này thường có phản ứng miễn dịch tế bào và dịch thể mạnh mẽ đối với dòng vi rút HIV của họ như được đo bằng các dấu hiệu trên thực nghiệm. Sự đặc hiệu được thể hiện qua: Khi những người này có được một siêu vi khuẩn với một chủng HIV thứ hai mà đáp ứng miễn dịch của họ không hiệu quả, họ sẽ chuyển sang tiến triển điển hình hơn. Do đó, đáp ứng hiệu quả bất thường của chúng đối với dòng đầu tiên chưa chắc đã cho dòng thứ hai. Những trường hợp này cung cấp lý do để tư vấn cho người nhiễm HIV rằng họ vẫn cần tránh tiếp xúc với nhiễm siêu vi khuẩn HIV có thể do tình dục không an toàn hoặc dùng chung kim tiêm. Điều trị HIV không phải là có thể hay không mà điều trị cả đời bằng thuốc được coi là cần thiết. Những bệnh nhân sống với HIV cần được khuyến khích sử dụng thuốc kháng vi rút một cách nhất quán. Một ví dụ của có thể điều trị khỏi được báo cáo rộng rãi ở trẻ sơ sinh với việc loại trừ nhanh chóng khả năng nhân bản của HIV sau khoảng 15 tháng điều trị bằng thuốc kháng retrovirus. Tuy nhiên, sự sao chép HIV sau đó được tiếp tục. Trong một thử nghiệm lâm sàng đa quốc gia, nguy cơ nhiễm trùng cơ hội hoặc tử vong do bất cứ nguyên nhân nào, đặc biệt là từ bệnh động mạch vành, các biến cố mạch máu não, hoặc rối loạn gan và thận, cao hơn đáng kể khi điều trị bằng thuốc kháng retrovirus được thực hiện theo từng đợt (theo CD4) so với khi nó được dùng một cách liên tục ( ). Tài liệu tham khảo về tiên lượng
Điều trị nhiễm HIV:
(Xem thêm Điều trị thuốc nhiễm HIV Điều trị thuốc nhiễm HIV Vì những biến chứng liên quan đến bệnh tật có thể xảy ra ở những bệnh nhân không được điều trị với số lượng CD4 cao và vì các thuốc điều trị với độc tính thấp đã được phát triển, nên điều trị... đọc thêm .) Vì các biến chứng liên quan đến bệnh tật có thể xảy ra ở những bệnh nhân không được điều trị có số lượng CD4 cao và vì đã sản xuất ra các loại thuốc ít độc hại, nên điều trị bằng thuốc ARV hiện nay được khuyến cáo cho hầu hết các bệnh nhân. Lợi ích của ART cao hơn là rủi ro trong mỗi nhóm bệnh nhân và các phác đồ đã được nghiên cứu cẩn thận. Trong nghiên cứu chiến lược của điều trị thuốc kháng retrovirus (START), 5472 bệnh nhân chưa từng điều trị HIV và CD4 > 350 Tế bào/mcL được chọn ngẫu nhiên để bắt đầu điều trị ARV ngay (bắt đầu ngay) hoặc trì hoãn ART cho đến khi số lượng CD4 giảm xuống < 250 tế bào/mcL (điều trị trì hoãn). Nguy cơ của tình trạng liên quan đến AIDS (như TB, Kaposi sarcoma, ung thư hạch ác tính) và các bệnh không liên quan đến AIDS (như ung thư không liên quan đến AIDS, bệnh tim mạch) thấp hơn ở nhóm bắt đầu ngay ( ). Một số bệnh nhân ngoại lệ có thể kiểm soát được chủng HIV của họ mà không cần điều trị; họ duy trì số lượng CD4 bình thường và nồng độ vi rút trong máu trong máu thấp (theo dõi lâu dài) hoặc lượng CD4 bình thường và lượng HIV không phát hiện được. Những bệnh nhân này có thể không cần điều trị ARV, nhưng các nghiên cứu để xác định liệu việc điều trị cho họ có hữu ích chưa được thực hiện và có khó khăn vì có rất ít bệnh nhân và họ có thể sẽ không được điều trị ARV trong thời gian dài. Điều trị kháng retrovirus: Nguyên tắc chungART nhằm mục đích
Đáp ứng của lượng CD4 kém có vẻ tốt hơn nếu số lượng CD4 khi bắt đầu điều trị thấp (đặc biệt nếu < 50/mcL) và/hoặc mức RNA HIV cao. Tuy nhiên, có thể cải thiện rõ rệt ngay cả ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch tiến triển. Số lượng CD4 tăng lên tương quan với việc giảm rõ rệt nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các biến chứng khác và tử vong. Với phục hồi miễn dịch, ngay cả những người có biến chứng không có điều trị đặc hiệu (ví dụ như rối loạn nhận thức do HIV) hoặc trước đây được xem là không thể chữa trị (ví dụ như bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển), có thể cải thiện. Các kết quả cũng được cải thiện đối với bệnh nhân ung thư (như u lymphoma, Kaposi sarcoma) và hầu hết các trường hợp nhiễm trùng cơ hội. ART thường có thể đạt được mục tiêu nếu bệnh nhân dùng thuốc > 95% thời gian. Tuy nhiên, duy trì mức độ tuân thủ này là khó khăn. Sự ức chế một phần (giảm nồng độ RNA của HIV trong huyết tương xuống mức không thể phát hiện) có thể lựa chọn cho một hoặc nhiều đột biến tích lũy của vi rút HIV làm cho vi rút kháng một phần hoặc hoàn toàn đối với một loại thuốc đơn lẻ hoặc toàn bộ các thuốc. Điều trị có thể sẽ không thành công trừ khi điều trị tiếp theo sử dụng các loại thuốc của các lớp khác mà vi rút HIV vẫn còn nhạy cảm. Bệnh nhân bị các nhiễm trùng cơ hội cấp tính có lợi từ điều trị ARV sớm (bắt đầu ngay lập tức trong thời gian điều trị nhiễm trùng cơ hội). Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như viêm màng não hoặc viêm màng não do cryptococcus, bằng chứng cho thấy điều trị ARV nên được trì hoãn cho đến khi giai đoạn đầu của điều trị bệnh này kết thúc vì tần suất tăng của các biến cố bất lợi và tử vong. Sự thành công của ART được đánh giá bằng cách đo nồng độ RNA HIV trong huyết tương mỗi 8 đến 12 tuần trong 4 đến 6 tháng đầu tiên hoặc cho đến khi không thể phát hiện thấy HIV và mỗi 3 đến 6 tháng sau đó. Sự gia tăng mức độ HIV là bằng chứng sớm nhất về thất bại điều trị và có thể dẫn đến sự giảm CD4 theo tháng. Duy trì với các phác đồ thuốc thất bại sẽ chọn lọc đột biến của vi rút HIV gây ra kháng thuốc nhiều hơn. Tuy nhiên, so với những loại HIV hoang dã, những đột biến này dường như không thể làm giảm được số lượng CD4, và các phác đồ thất bại thường được tiếp tục đến khi sự ngăn chặn được xác định không có hiệu quả. Nếu điều trị không thành công, đánh giá tính nhạy cảm với thuốc (kháng thuốc) có thể xác định mức độ nhạy cảm của vi rút HIV đối với tất cả các loại thuốc hiện có. Các thử nghiệm về kiểu gen và kiểu hình có sẵn và có thể giúp các bác sỹ lâm sàng lựa chọn một phác đồ mới có chứa ít nhất 2 và tốt hơn là 3 loại thuốc mà chủng HIV nhạy cảm hơn. Các dòng vi rút HIV chủ yếu trong máu của những bệnh nhân đã được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus có thể chuyển đổi từ chủng hoang dã qua hàng tháng đến hàng năm (ví dụ nhạy cảm hơn) vì những đột biến kháng thuốc sao chép chậm hơn và được thay thế bằng loại hoang dã. Do đó, nếu bệnh nhân chưa được điều trị gần đây thì mức độ kháng thuốc hoàn toàn có thể không rõ ràng qua xét nghiệm kháng thuốc, nhưng khi điều trị trở lại, những chủng có đột biến kháng thuốc thường xuất hiện từ chậm và thay thế cho chủng HIV hoang dại một lần nữa. Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV đang sử dụng các phác đồ phức tạp bao gồm nhiều viên thuốc để kiểm soát mức HIV RNA (tải lượng vi rút), nhưng thông thường, không có xét nghiệm kháng HIV RNA thông thường nào được thực hiện khi điều trị vi rút không thành công. Với sự có sẵn của thuốc phối hợp thuốc mới, nhiều bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc đơn giản hóa chế độ điều trị ARV, được hướng dẫn bởi Xét nghiệm kiểu gen lưu trữ DNA của HIV (GenoSure Archive). Bản lưu trữ gen DNA HIV cung cấp số liệu kháng thuốc kháng vi rút HIV-1 khi không thể thực hiện được xét nghiệm HIV RNA thông thường vì bệnh nhân có nồng độ RNA HIV trong huyết tương thấp (< 500 bản sao/mL). Xét nghiệm HIV DNA lưu trữ phân tích sự tích hợp và chưa được tích hợp của tiền vi rút HIV-1 trong tế bào chủ. Việc thử nghiệm khuếch đại DNA HIV-1 từ các tế bào bị nhiễm bệnh trong các mẫu máu, sau đó sử dụng công nghệ sắp xếp thế hệ tiếp theo để phân tích khu vực polymerase HIV-1. Giá trị tiên đoán dương tính của kết quả xét nghiệm kháng HIV của các mẫu DNA có thể cho phép các bác sĩ lâm sàng xác định được những đột biến kháng HIV mà trước đây chưa được xác định và chọn một phác đồ điều trị đơn giản với các thuốc phối hợp (≥ 2 loại thuốc trong một viên). Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS)Bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV đôi khi thấy xấu đi về mặt lâm sàng, mặc dù nồng độ HIV trong máu đã giảm đi và số lượng CD4 tăng lên do đáp ứng miễn dịch với các nhiễm trùng cơ hội hoặc các kháng nguyên vi khuẩn còn sót lại sau khi điều trị thành công các bệnh nhiễm trùng cơ hội. IRIS thường xảy ra trong những tháng đầu điều trị nhưng thỉnh thoảng muộn hơn. IRIS có thể làm phức tạp hầu hết các trường hợp nhiễm trùng cơ hội và ngay cả các khối u (ví dụ, Kaposi sarcoma) nhưng thường tự giới hạn hoặc đáp ứng với các chế độ corticoid ngắn. IRIS có hai hình thức:
Phục hồi miễn dịch nghịch thường thường xảy ra trong vài tháng đầu điều trị và thường tự giải quyết. Nếu không, corticosteroid, được cho trong một thời gian ngắn, thường có hiệu quả. Phục hồi miễn dịch nghịch thường có nhiều khả năng gây ra các triệu chứng và triệu chứng này có nhiều khả năng trở nên trầm trọng khi điều trị ARV được bắt đầu ngay sau khi điều trị nhiễm trùng cơ hội được bắt đầu. Do đó, đối với một số trường hợp nhiễm trùng, ART bị trì hoãn cho đến khi điều trị các nhiễm trùng cơ hội đa giảm hoặc đã bị loại bỏ. Ở bệnh nhân phục hồi miễn dịch bộc lộ nhiễm trùng cơ hội mới được điều trị bằng các thuốc kháng sinh. Thỉnh thoảng, khi các triệu chứng trầm trọng, corticosteroid cũng được sử dụng. Thông thường, khi phát hiện ra IRIS xảy ra, ART vẫn được tiếp tục. Một ngoại lệ là viêm màng não do cryptococcus. Sau đó, ART được tạ ngừng cho đến khi nhiễm trùng được kiểm soát. Xác định xấu đi về lâm sàng có phải là do thất bại điều trị hay không, IRIS, hoặc cả hai đều cần đánh giá sự hoạt động dai dẳng của các nhiễm trùng bằng nuôi cấy mặc dù có thể khó khăn. Gián đoạn điều trị ARVViệc ngừng ART thường an toàn nếu tất cả các thuốc đều ngưng cùng lúc, nhưng mức độ các thuốc chuyển hóa chậm (như nevirapine) có thể vẫn cao và do đó làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Có thể cần phải ngừng nếu can thiệp vào các bệnh cần được điều trị hoặc nếu độc tính của thuốc không thể chấp nhận được hoặc cần được đánh giá. Sau khi gián đoạn để xác định loại thuốc nào gây ra độc tính, bác sĩ lâm sàng có thể khởi động lại đơn trị liệu vài ngày. CHÚ Ý: Ngoại lệ quan trọng nhất là abacavir; những bệnh nhân có sốt hoặc phát ban trong lần phơi nhiễm trước với abacavir có thể phát triển phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, có thể gây tử vong khi tiếp xúc lại. Nguy cơ phản ứng bất lợi đối với abacavir cao gấp 100 lần ở những bệnh nhân HLA-B*57:01, có thể được phát hiện bằng xét nghiệm di truyền. Ngọc trai & Cạm bẫy
Chăm sóc cuối đờiMặc dù liệu pháp kháng retrovirus đã làm gia tăng đáng kể tuổi thọ của bệnh nhân AIDS, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn suy giảm và chết. Cái chết có thể xảy ra từ những điều sau đây:
Cái chết hiếm khi đột ngột; do đó, bệnh nhân thường có thời gian để lập kế hoạch. Tuy nhiên, bệnh nhân nên ghi lại kế hoạch chăm sóc sức khoẻ sớm, với hướng dẫn rõ ràng về chăm sóc cuối cùng của cuộc đời. Các văn bản pháp luật khác, bao gồm và di chúc, nên được đặt đúng chỗ. Những tài liệu này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân mà bạn đời, người thân hoặc người chăm sóc của họ không được pháp luật công nhận, điều này có thể dẫn đến việc những người bạn đời đó hoặc những người thân yêu khác không thể đến thăm hoặc tham gia vào việc ra quyết định hoặc thực hiện tang lễ và mai táng, không được thừa kế tài sản, có thể bao gồm cả ngôi nhà của gia đình, hoặc những hậu quả nghiêm trọng khác. Với bệnh nhân chăm sóc cuối cuộc đời Bệnh nhân cận tử Bệnh nhân cận tử có những nhu cầu khác với những bệnh nhân khác. Để đáp ứng được nhu cầu của họ, trước hết phải xác định được rằng người bệnh đang trong giai đoạn cận tử. Trước khi tử vong,... đọc thêm , bác sĩ lâm sàng có thể cần kê toa thuốc để giảm đau, giảm sự chán ăn, giảm kích động, và các triệu chứng đau buồn khác. Sự sụt cân nghiêm trọng ở nhiều người trong giai đoạn cuối của bệnh AIDS làm cho việc chăm sóc da trở nên khó khăn. Sự hỗ trợ toàn diện do các chương trình chăm sóc bệnh nhân giúp đỡ nhiều bệnh nhân vì các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thường có kỹ năng đặc biệt khi điều trị triệu chứng, và họ hỗ trợ người chăm sóc và quản lý bệnh nhân. Tài liệu tham khảo về điều trị
Phòng ngừa lây nhiễm HIVVắc xin chống lại HIV rất khó phát triển vì các protein bề mặt HIV đột biến dễ dàng, dẫn đến một sự đa dạng rất lớn các loại kháng nguyên. Tuy nhiên, các loại vắc xin khác nhau đang được nghiên cứu, và một số đã cho thấy hứa hẹn trong các thử nghiệm lâm sàng. Hiện tại, không có thuốc chủng ngừa AIDS hiệu quả. Phòng lây truyềnChất khử trùng âm đạo (kể cả thuốc chống retrovirus) được đặt vào trước khi quan hệ tình dục cho đến nay vẫn chưa được chứng minh là có hiệu quả, và một số có vẻ như làm tăng nguy cơ cho phụ nữ, có lẽ bằng cách làm hỏng các rào cản tự nhiên đối với HIV. Các biện pháp hiệu quả bao gồm:
Dự phòng sau phơi nhiễm (PEP)Hậu quả tiềm ẩn của việc tiếp xúc với HIV đã thúc đẩy sự phát triển của các chính sách và thủ tục, đặc biệt là điều trị dự phòng, để giảm nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế. Điều trị dự phòng được chỉ định sau
Các chất dịch cơ thể như nước bọt, nước tiểu, nước mắt, tiết nước mũi, ói mửa, hoặc mồ hôi không được coi là có khả năng lây nhiễm trừ khi chúng có máu rõ rệt. Sau khi tiếp xúc với máu, khu vực tiếp xúc cần được làm sạch ngay bằng xà phòng và nước để tiếp xúc với da và có chất sát khuẩn cho vết thương đâm thủng. Nếu niêm mạc phơi nhiễm, cần rửa bằng một lượng lớn nước. Làm theo các hướng dẫn:
Loại phơi nhiễm được định nghĩa bởi
Nguy cơ lây nhiễm khoảng 0,3% (1:300) sau khi phơi nhiễm qua da điển hình và khoảng 0,09% (1:1100) sau khi tiếp xúc với niêm mạc. Những rủi ro này khác nhau tuỳ vào lượng HIV truyền cho người bị thương; số lượng HIV lây truyền bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tải lượng vi rút của nguồn và loại kim tiêm (ví dụ, rỗng hoặc dạng đặc). Tuy nhiên, những yếu tố này không còn được tính đến trong các khuyến cáo về PEP. Nguồn lây nhiễm cần được chú ý cho dù nó được biết hoặc không rõ. Nếu không biết nguồn (ví dụ: kim trên đường phố hoặc trong thùng đựng chất thải), rủi ro cần được đánh giá dựa trên các trường hợp phơi nhiễm (ví dụ: liệu phơi nhiễm xảy ra ở khu vực có tiêm chích, hay có kim tiêm đã dùng được bỏ đi trong một cơ sở điều trị nghiện ma túy). Nếu nguồn được biết nhưng tình trạng HIV thì không, nguồn được đánh giá về các yếu tố nguy cơ HIV, và dự phòng được xem xét (xem bảng Bảng Mục tiêu là bắt đầu PEP ngay sau khi tiếp xúc càng sớm càng tốt nếu phòng ngừa được bảo đảm. CDC khuyến cáo nên cung cấp PEP trong vòng 24 đến 36 giờ sau khi tiếp xúc; khoảng cách dài hơn sau khi phơi nhiễm đòi hỏi sự tư vấn của chuyên gia. Việc sử dụng PEP được xác định theo nguy cơ lây nhiễm; các hướng dẫn khuyến cáo điều trị ARV với ≥ 3 loại thuốc ARV trong 28 ngày. Thuốc nên được lựa chọn cẩn thận để giảm thiểu tác dụng phụ và cung cấp một lịch trình dùng thuốc thuận tiện và do đó khuyến khích hoàn thành PEP. Phác đồ ưu tiên bao gồm sự kết hợp của 2 NRTI và một thuốc ức chế integrase, hoặc là raltegravir hoặc dolutegravir. Ở những bệnh nhân có khả năng sinh con, raltegravir được ưa thích hơn bởi vì dolutegravir có thể gây quái thai trong ba tháng đầu của thai kỳ - điều này đang được nghiên cứu dịch tễ học. Phác đồ thay thế bao gồm 2 NRTI cộng với thuốc ức chế protease. Để có các khuyến nghị chi tiết, xem Hướng dẫn cập nhật về dự phòng phơi nhiễm vi rút bằng thuốc kháng vi rút sau khi quan hệ tình dục, tiêm chích ma túy hoặc Phơi nhiễm HIV không do thông tin khác — Hoa Kỳ, 2016 và Tuyên bố tạm thời về tác hại có thể xảy ra cho thai nhi khi tiếp xúc với Dolutegravir - Ý nghĩa đối với Dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (PEP) của CDC. Nếu vi rút của nguồn được biết hoặc nghi là có khả năng kháng ≥ 1 loại thuốc, cần có sự tư vấn một chuyên gia về liệu pháp kháng retrovirus và HIV. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng không nên trì hoãn PEP trong khi chờ ý kiến chuyên gia hoặc thử nghiệm tính nhạy cảm của thuốc. Ngoài ra, các bác sỹ lâm sàng nên đánh giá ngay lập tức và tư vấn trực tiếp và không chậm trễ theo dõi chăm sóc. Phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội(Xem thêm Dịch vụ Y tế Công cộng Hoa Kỳ và Hiệp hội Y học về HIV của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Hướng dẫn về Phòng ngừa và Điều trị các Bệnh Nhiễm trùng Cơ hội ở Người lớn và Thanh thiếu niên Nhiễm HIV.) Điều trị dự phòng có hiệu quả đối với nhiều trường hợp nhiễm trùng và giảm tỷ lệ mắc bệnh do P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, và MAC. Nếu liệu pháp phục hồi CD4 vượt quá ngưỡng > 3 tháng, có thể ngừng hóa trị dự phòng. Dự phòng ban đầu phụ thuộc vào số lượng CD4:
Nếu Lao Bệnh lao (TB) Bệnh lao (TB) là bệnh nhiễm trùng mycobacterial tiến triển mãn tính, thường có thời gian tiềm tàng sau nhiễm trùng ban đầu. Lao thường ảnh hưởng đến phổi. Triệu chứng bao gồm ho có đờm, sốt... đọc thêm tiềm ẩn được nghi ngờ (dựa trên xét nghiệm da tuberculin, xét nghiệm phát hiện giải phóng gamma interferon, tiếp xúc với nguy cơ cao, tiền sử cá nhân mắc bệnh lao hoạt động, hoặc cư trú ở khu vực có tỷ lệ lưu hành lao cao), bất kể số lượng CD4, bệnh nhân nên dùng isoniazid 5 mg/kg (đến 300 mg) uống một lần/ngày cộng với pyridoxin (vitamin B6) 10 đến 25 mg uống một lần/ngày trong 9 tháng để ngăn ngừa tái hoạt động. Đối với dự phòng ban đầu đối với một số bệnh nhiễm nấm (ví dụ như candida thực quản, viêm màng não do cryptococcus hoặc viêm phổi), fluconazole đường uống 100 đến 200 mg một lần/ngày hoặc 400 mg mỗi tuần là thành công nhưng được sử dụng không thường xuyên vì chi phí cao và khi chẩn đoán và điều trị của những nhiễm trùng này thường thành công. Dự phòng thứ phát (sau khi kiểm soát nhiễm trùng ban đầu) được chỉ định nếu bệnh nhân có những điều sau đây:
Hướng dẫn chi tiết về dự phòng nấm (bao gồm Pneumocystis), nhiễm vi rút, mycobacteria, và toxoplasma có sẵn tại . Tiêm chủngKhuyến nghị của CDC 2020 về tiêm chủng cho bệnh nhân nhiễm HIV bao gồm:
Thông thường, nên tiêm vắc-xin bất hoạt. Những loại vắc-xin này ít hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có HIV dương tính hơn những người có HIV âm tính. Vắc xin phòng chống herpes zoster Vắc-xin Herpes Zoster Bệnh thủy đậu (thủy đậu) và bệnh zona ( herpes zoster) do vi-rút thủy đậu zoster gây ra; bệnh thủy đậu là giai đoạn xâm nhập cấp tính của vi-rút, và bệnh zona thể hiện sự tái hoạt hóa của giai... đọc thêm (để tăng khả năng miễn dịch để ngăn ngừa tái hoạt động như là zona) có thể hữu ích ở người lớn nhiễm HIV. Vắc-xin zoster sống giảm độc lực là chống chỉ định ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch yếu và nếu số lượng CD4 < 200/mcL. Tuy nhiên, vắc xin zoster tái tổ hợp mới hơn không bị chống chỉ định ở bệnh nhân nhiễm HIV. Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ khuyến cáo rằng người lớn nhiễm HIV ≥ 50 tuổi nên chủng ngừa zoster tái tổ hợp, nhưng Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng (ACIP) vẫn chưa chính thức khuyến nghị tiêm chủng để ngăn ngừa herpes zoster ở những người nhiễm HIV (xem CDC Kế hoạch Tiêm chủng Điều kiện Người lớn năm 2020). Vì thuốc chủng ngừa vi rút sống có thể nguy hiểm đối với những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nặng nên nên tìm hiểu ý kiến của chuyên gia khi đối phó với những bệnh nhân có nguy cơ mắc varicella; các khuyến cáo là khác nhau (xem thông tin về tiêm chủng trong và xem bảng ). Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
Những điểm chính
Thông tin thêmCác tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng Cẩm nang không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
|