Phác đồ điều trị hội chứng FHC

Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis (FHC) là biến chứng hiếm của viêm nhiễm vùng tiểu khung của nữ giới biểu hiện bằng đau hạ sườn phải do viêm quanh gan [2], [3]. Về lâm sàng, biểu hiện đau bụng hạ sườn phải do viêm quanh gan dễ bị bỏ sót và chẩn đoán nhầm nhất là trong điều kiện cấp cứu. Điều trị không kịp thời có thể để lại di chứng đau mạn tính, tắc ruột do dính, vô sinh khi có viêm vòi trứng…[2].

 

I. ĐẶT VẤN ĐỀ 

Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis (FHC) là biến chứng hiếm của viêm nhiễm vùng tiểu khung biểu hiện bằng đau hạ sườn phải do viêm quanh gan [2], [3]. Về lâm sàng, biểu hiện đau bụng hạ sườn phải do viêm quanh gan dễ bị bỏ sót và chẩn đoán nhầm nhất là trong điều kiện cấp cứu. Điều trị không kịp thời có thể để lại di chứng đau mạn tính, tắc ruột do dính, vô sinh khi có viêm vòi trứng…[2] 

Y văn thế giới đã mô tả một số trường hợp điển hình với phác đồ điều trị linh hoạt. Semchyshyn nghiên cứu thấy có 12% viêm bao gan ở các bệnh nhân có viêm vùng tiểu khung. Onsrud sử dụng soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng đã ghi nhận tỷ lệ này là 13,8%. Hội chứng này hay gặp ở phụ nữ trong vòng 6 tuần đầu đặt dụng cụ tử cung. Tại Thụy Điển từ 1978 đến 1982, Paavonen và cs, nghiên cứu trên 322 phụ nữ có viêm tiểu vùng khung được soi ổ bụng phát hiện tỷ lệ viêm bao gan là 4%. Wang và cộng sự báo cáo có 17 bệnh nhân trong nghiên cứu 442 phụ nữ có viêm tiểu khung (tỷ lệ 3,8%). 

Tại Việt nam, chưa thấy y văn nào đề cập đến hội chứng Fitz-Hugh-Curtis. Chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp được chẩn đoán và điều trị thành công tại bệnh viện Đại học Y Hà nội 

II. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN 

Bệnh nhân nữ 23 tuổi. Tiền sử không có gì đặc biệt (không tiền sử bệnh nội ngoại khoa, không tiền sử chấn thương); đã có quan hệ tình dục, chưa có con.

Diễn biến bệnh từ hai ngày trước khi vào viện với đau HCP và HSP, đau tăng khi hít vào, khi nói to, khi cử động…, kèm theo sốt. Bệnh nhân đã vào bệnh viện tuyến cơ sở và đã được chỉ định phẫu thuật với chẩn đoán Viêm ruột thừa cấp nhưng gia đình chưa đồng ý và xin chuyển bệnh nhân tới bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Khám, bệnh nhân tỉnh, có hội chứng nhiễm trùng, sốt 37,5oC. Có phản ứng hố chậu phải và rung gan đau. Xét nghiệm máu: Bạch cầu (7,3G/l, với tỷ lệ BC đa nhân trung tính 66%), CRP: 9,38 máu lắng giờ đầu: 100 mm và giờ thứ hai 120 mm); GOT: 31; GPT: 17 UI/l. Siêu âm bụng không phát hiện gì bất thường, Xquang phổi bình thường. Tổng phân tích nước tiểu có 500 bạch cầu/ml, xét nghiệm huyết thanh Chlamydia ELISA IgG dương tính, RPR giang mai âm tính, khám phụ khoa bình thường, soi dịch âm đạo tìm lậu cầu (-). 

Chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang phát hiện: vòi trứng hai bên thành dầy, ứ dịch, dịch không trong, dày bao gan và ngấm thuốc sau tiêm, nhu mô gan, đường mật, túi mật không thấy hình ảnh bất thường. Phúc mạc thành bụng phải dày, dày khu trú mạc treo vùng dưới gan, đại tràng và ruột thừa không to, có dịch không đáng kể ổ bụng. Bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng FHC/viêm vòi trứng ứ nước. Bệnh nhân được dùng thuốc theo phác đồ CDC [2] . Bao gồm các thuốc Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg tiêm bắp liều duy nhất kết hợp với Doxycycline 100 mg uống 2 viên/ngày chia hai và Metronidazole 250 mg uống 4 viên/ngày chia hai liên tiếp trong vòng 14 ngày. Kèm thêm dùng thuốc giảm đau Ultracet (tramadol + paracetamol) 37,5 mg uống 3 viên/ngày. Kết quả bệnh nhân đỡ đau hơn, tình trạng nhiễm trùng giảm đi, sau 4 ngày bệnh nhân ra viện. Sau 2 tuần dùng thuốc bệnh nhân được đến khám lại, chỉ còn cảm giác tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Chụp CLVT bụng có thuốc cản quang kiểm tra (lần 2) với kết quả: các dấu hiệu ở bao gan và phúc mạc đã hết, xét nghiệm máu lắng giảm xuống 28 mm giờ thứ nhất và 60 mm giờ thứ hai. Sau sáu tuần máu lắng về bình thường. 
 

A. Trước điều trị B. Sau điều trị 2 tuần 
Hình 1. CT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang trước và sau điều trị 2 tuần, tại Bệnh viện ĐHY Hà Nội 

III. BÀN LUẬN 

1. Lịch sử:

Hội chứng đau do viêm phúc mạc bụng trên kết hợp với tiền sử hoặc viêm vùng tiểu khung do lậu cầu được mô tả lần đầu tiên năm 1920. Đến năm 1930 Arthur Curtis mô tả hiện tượng dính “dây đàn violon” giữa mặt gan và thành bụng trước ở những bệnh nhân có bằng chứng viêm vòi trứng hoặc tiền sử viêm vòi trứng. Năm 1934 Thomas Fitz-Hugh khi tham gia phẫu thuật một trường hợp nghi ngờ viêm túi mật, đã tìm thấy hiện tượng viêm phúc mạc mặt trước gan và bề mặt phúc mạc lân cận, khi nhớ đến ca lâm sàng của Curtis ông đã tìm thấy lậu cầu từ dịch viêm phúc mạc dẫn lưu, nhưng không thấy từ dịch cổ tử cung và niệu đạo. Sau đó Fitz-Hugh đã tìm thấy lậu cầu qua thăm khám tiểu khung của 2 phụ nữ khác có cùng triệu chứng. Cả 3 trường hợp trên đều khỏi bệnh hoàn toàn chỉ với nghỉ ngơi tại giường [3]. Còn Chlamydia thì sao? Cho đến tận năm 1978 các nhà lâm sàng vẫn cho rằng lậu cầu là nguyên nhân duy nhất của hội chứng FHC. Nhưng từ 1978, Muller-Schoop và cộng sự lần đầu tiên tìm thấy bằng chứng về miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm Chlamydia trachomatis ở 9/11 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc trên nội soi ổ bụng, trong đó có 6 bệnh nhân viêm quanh gan. C trachomatis cũng được tìm thấy từ dịch cổ tử cung, vòi trứng và một số trường hợp từ bao gan nếu có viêm bao gan. Hầu hết các chuyên gia tin rằng C trachomatis là thủ phạm hơn là lậu cầu, điều này có vẻ hợp lý giải thích cho những trường hợp trước đây lậu cầu âm tính cho đến khi C trachomatis được phát hiện như một bệnh lý lây truyền qua đường tình dục. [2]

Năm 1946, Malcolm Stanley miêu tả một cách đầy đủ về hội chứng này: điển hình bệnh nhân có biểu hiện rối loạn sinh dục tiết niệu như ra máu âm đạo, ra khí hư, tiểu khó hoặc đau bụng mơ hồ vùng hạ vị xuất hiện trước bắt đầu đau bụng hạ sườn phải vài tuần. Chấn thương có thể là yếu tố khởi phát. Khởi phát đau thường rầm rộ với đau chói ở hạ sườn phải thường lan lên vai và đến mặt trong cánh tay. Đau thường tăng lên khi hít vào, khi ho, khi cười, hoặc khi thay đổi tư thế thân người. Đau có thể xuất hiện bên trái hoặc cả hai bên mạng sườn hoặc thay đổi luân phiên lúc bên này lúc bên kia. Đôi khi đau lên cung sườn hai bên vùng nối hoặc lan ra sau. Nấc, nôn, rét run, sốt, vã mồ hôi, đau đầu cũng có thể gặp. Hoặc có thể có tiếng cọ màng tim khi nghe ở thành ngực trước vùng nối. Thường không có gan lách to. Nếu thăm khám tiểu khung có thể thấy các dấu hiệu bất thường. Khí hư trắng, đục nhưng cũng có thể hoàn toàn bình thường, nuôi cấy vi khuẩn bình thường. Men gan có thể tăng nhẹ. Máu lắng tăng [2], [3] .

Đường vào kinh điển của nhiễm khuẩn ở phụ nữ được nghĩ đến do vi khuẩn xâm nhập ngược lên trên từ một bên vòi trứng theo dọc rãnh đại tràng lên khoang dưới hoành. Cơ hoành trượt trên gan khi hít vào thở ra giải thích cho hiện tượng biểu hiện đau chủ yếu bên phải. [3] Một số nghiên cứu nghi ngờ sự lan truyền của vi khuẩn qua đường máu tuy nhiên cũng chưa đủ bằng chứng. [2] 

2. Chẩn đoán hội chứng Fitz-Hugh- Curtis [2] 

2.1. Lâm sàng:

Đau hạ sườn phải dữ dội, tăng khi hít vào, lan lên vai phải kèm theo nôn, nấc, sốt nhẹ, rét run, đau đầu, mệt mỏi..., kèm theo thăm khám tiểu khung có đau, ra khí hư nhiều (có thể bình thường).

2.2. Hình ảnh:

- X.quang phổi: loại trừ viêm phổi, x.quang bụng không chuẩn bị ít có giá trị có thể laoij trừ một số cấp cứu bụng khác như sỏi hệ tiết niệu…

- Siêu âm bụng: nghiên cứu của Romo và Clarke mô tả bệnh nhân có hội chứng FHC có nhiều dịch vùng tiểu khung; Van Dongen mô tả có 2 bệnh nhân được nhìn thấy rất rõ có dịch và dính bao gan - thành bụng. Siêu âm cũng chẩn đoán tốt viêm ứ nước vòi trứng nhất là siêu âm qua đường âm đạ, ngoài ra siêu âm còn giúp loại trừ tốt một số bệnh lý cần phân biệt như sỏi đường mật, viêm túi mật, viêm ruột thừa…và có thể thấy hình ảnh viêm phần phụ như ứ dịch, ứ mủ, áp xe vòi trứng, buổng trứng…[2]. Siêu âm đầu dò âm đạo có thể cho kết quả chính xác hơn. Trong trường hợp này siêu âm của chúng tôi không phát hiện được ứ dịch vòi trứng hai bên có lẽ do chủ quan của người làm và thực hiện qua đường bụng.

- CLVT bụng: Có thuốc cản quang là một phương pháp tốt để tìm các dấu hiệu dày bao gan, dày phúc mạc, mạc treo khu trú, dịch ổ bụng và nhất là các dấu hiệu viêm ứ nước, ứ mủ hoặc áp xe phần phụ [2]. Tất cả các dấu hiệu quan trọng này chúng tôi đều phát hiện được trên chụp CLVT.

2.3. Xét nghiệm máu:

- Men gan: men gan bình thường hoặc tăng nhẹ giúp loại trừ viêm gan, nếu men gan tăng khi điều trị kháng sinh có đáp ứng chứng tỏ viêm bao gan là thủ phạm gây tăng men gan. [2] 

- Máu lắng: Nhiều nghiên cứu nhỏ cho thấy máu lắng thường tăng, tuy nhiên một nghiên cứu lớn cho thấy sự kết hợp giữa máu lắng tăng và hội chứng Fitz - Hugh - Curtis là không cao. 

- CRP: Chúng tôi chưa tìm thấy qua tài liệu tham khảo song vẫn đưa vào vì sự liên quan giữa CRP và máu lắng, trong khi máu lắng làm mất thời gian hơn thì CRP cho kết quả nhanh hơn. 

- Công thức máu: Bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng. [2] 

Các xét nghiệm đóng vai trò quan trọng và bổ sung. Bệnh nhân của chúng tôi thấy có máu lắng cao, có bạch cầu trong nước tiểu; sau 2 tuần điều trị tuy các triệu chứng lâm sàng đã cải thiện đáng kể, song máu lắng của bệnh nhân vẫn còn cao (giờ đầu 80 mm, giờ thứ hai 100 mm). 

2.4. Vi sinh học:

- Bệnh nguyên có thể được phân lập từ các dịch tiết sinh học như cổ TC, âm đạo, dịch quanh gan, trực tràng, niệu đạo, thanh quản -> cấy, PCR để tìm C trachomatis, lậu cầu (trong đó PCR có độ chính xác cao). 

- Kháng thể kháng C trachomatis cũng có giá trị trong chẩn đoán. 

- Ca lâm sàng chúng tôi khảo sát đã được tìm C trachomatis và lậu cầu qua bệnh phẩm dịch âm đạo nhưng âm tính; tuy nhiên kháng thể kháng C trachomatis theo phương pháp ELISA máu dương tính. 

2.4. Nội soi ổ bụng:

Nội soi ổ bụng là phẫu thuật giúp xác định hoặc loại trừ hội chứng Fitz-Hugh-Curtis

Bệnh nhân của chúng tôi không được soi ổ bụng vì bệnh nhân đã được chẩn đoán với lâm sàng và CT ổ bụng, hơn nữa bệnh nhân đã đáp ứng tốt với điều trị đặc biệt triệu chứng đau.
 

Hình 2. Hình ảnh viêm dính bao gan với thành trước bụng qua nội soi ổ bụng [1].
(Brenda N. Roy, Togas Tulandi (2006); Fitz-Hugh-Curtis Syndrome, J Obstet Gynaecol Can; 28(10):859)

3. Chẩn đoán phân biệt hội chứng FHC bao gồm:

Viêm gan, viêm bể thận, viêm ruột thừa, loét dạ dày… nhưng hay nhầm lẫn nhất là viêm túi mật.

Y văn đã nói có những trường hợp mổ nội soi cắt túi mật thấy viêm bao gan. Với thể đau bụng bên trái chẩn đoán có thể nhầm lẫn với chấn thương lách, áp xe dưới hoành.

Tóm lại 

Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis là viêm phúc mạc khu trú chủ yếu ở bao gan có liên quan đến bệnh lý viêm nhiễm vùng tiểu khung ở phụ nữ. Chẩn đoán gặp khó khăn vì dễ nhầm với các bệnh lý khác như viêm túi mật, viêm bể thận, viêm ruột thừa… Chẩn đoán hội chưng FHC khi phụ nữ độ tuổi hoạt động tình dục có biểu hiện đau hạ sườn phải hoặc phần khác của bụng như hố chậu phải hay mạng sườn hai bên, đau tăng lên khi cử động, khi hít vào… bệnh nhân được loại trừ các bệnh lý trên đây có thể kèm theo các dấu hiệu viêm phần phụ như ra khí hư, rối loạn nước tiểu. Về xét nghiệm máu thường có CRP và máu lắng tăng, siêu âm bụng có thể thấy hình ảnh viêm phần phụ hai bên, CT ổ bụng có thuốc cản quan có thể thấy hiện tượng dày bao gan hoặc viêm phần phụ hai bên, cũng như các dấu hiệu dày phúc mạc…Xét nghiệm tìm nguyên nhân C trachomatis hoặc lậu cầu ở bệnh phẩm dịch âm đạo, máu có thể dương tính. Điều trị bệnh lý này nên phối hợp thuốc kháng sinh và điều trị kéo dài hai tuần. Nếu có biến chứng mặc dù đã điều trị đúng phác đồ có thể xem xét soi ổ bụng điều trị.

Summary

The patient of a 23-year-old girl in whom there was right upper quadrant pain with both evident salpingitis was successfully treated in our hospital.
The Fitz-Hugh-Curtis syndrome usually presents with right upper quadrant pain. This is an inflammation of the capsule associated with genital tract infection. The rate of this syndrome in the pelvic inflammatory disease (PID) is up to one fourth. The presentation are classically as sharp, pleuritic right upper quadrant pain. This condition usually but not always accompanied by signs of salpingitis. The diagnosis is ruling out others disorders such as cholecystitis, pyelonephritis, appendicitis, hepatitis, pleuresia… The treatment consists of the combination of antibiotic against the Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae during 2 weeks. And the laparoscopic treatment could be performed to lyse the adhesion in case of failure of conservative management. 

Tài liệu tham khảo 
1. Brenda N. Roy, Togas Tulandi (2006); Fitz-Hugh-Curtis Syndrome, J Obstet Gynaecol Can; 28(10):859
2. Nadja G. Peter, Liana R. Clark, Jeffrey R. Jaeger (2004), Fitz-Hugh-Curtis syndrome: A diagnosis to consider in womwith right upper quadrant pain Cleveland clinic journal of medicine 71(3). 
3. Smith MS (1979), Left upper quadrant presentation of Fitz- Hugh-Curtis syndrome in an adolescent. West J Med 130:70-72.