Tam chứng whipple là gì

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tụy nội tiết (Insulinoma) là một khối u tiết insulin gây hạ đường huyết. Tỷ lệ insulinoma mắc hàng năm khoảng 1-4 phần triệu. Khoảng 90% insulinoma lành tính. Trên 90% các insulinoma nằm ở tuyến tụy. 90% khối u có đường kính <2cm.

Khối u này gây nên các đợt hạ đường huyết, đặc biệt khi đói. Triệu chứng lâm sàng của bệnh đa dạng và có thể nhầm lẫn với bệnh lý thần kinh. Đây là bệnh lý nội tiết nặng nề, nếu không được xử lý kịp thời để tình trạng hạ đường huyết kéo dài, tái diễn sẽ dẫn đến những tổn thương thần kinh khó hồi phục do tổ chức não bị thiếu năng lượng.

Biểu hiện lâm sàng bởi tam chứng Whipple bao gồm 2 nhóm triệu chứng cơ bản sau: (1) thiếu glucose máu não và (2) tăng tiết cathecholamin, cả hai nhóm triệu chứng này nhanh chóng được cải thiện sau khi cho dùng (3) glucose đường uống hoặc đường tĩnh mạch (hợp thành tam chứng Whipple).
Điều trị u tụy nội tiết là phẫu thuật cắt bỏ khối u.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:

Bệnh nhân T.Đ.T 26t, nam. Địa chỉ: Krông Buk – Đắc Lắc.
Nhập viện lúc 11h40 ngày 18/01/2021 tại khoa Cấp Cứu – Bệnh Viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng. 

Lý do vào viện: bị ngất và co giật. 

Bệnh sử: Khoảng 1 năm lại đây bệnh nhân (BN) nhiều lần bị ngất xỉu khi đói hoặc làm việc gắng sức, được cho uống nước đường hoặc truyền glucose thì tỉnh lại. Trong khoảng thời gian này BN có xuất hiện tình trạng hồi hộp, vã mồ hôi, mau đói, ăn nhiều và tăng cân nhanh từ 65kg lên 80kg. Lần này, trước vào viện 45 phút, BN bị ngất và co giật tại nơi làm việc, được đội Cấp cứu 115 test nhanh đường máu cho kết quả hạ đường máu, đã được tiêm glucose ưu trương, sau đó BN tỉnh lại và cho nhập viện.

Tiền sử: BN đã bị ngất xỉu 6 lần trước đó trong vòng 1 năm lại đây.

Khám lâm sàng: 

Mạch 115 lần/phút, Huyết áp 150/80mmHg, cân nặng 80kg

BN thể trạng mập, tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không liệt khu trú, GCS=15đ, cảm giác hay hồi hộp. Bụng mềm, gan lách không to, không sờ đụng u. Tim nhịp đều. Phổi âm phế bào rõ. Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

Xét nghiệm cận lâm sàng:    

    
Glucose máu (lúc nhập cấp cứu): 1,59mmol/L. Glucose máu được xét nghiệm liên tục 6h/lần và luôn ở mức thấp dưới 4,5mmol/L, mặc dù BN được truyền đường và cho ăn.

HbA1c (18/01/2021): 3,8%
Amylase máu trước mổ (20/01/2021) : 82U/L
Insulin máu: 154 µU/ml (trị số bình thường: 2,6-24,9).
C-peptid: 10,5ng/ml (trị số bình thường: 1,1-4,4).
Các xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ trong giới hạn bình thường. Điện tim có nhịp nhanh xoang 114 lần/phút và siêu âm tim bình thường.

CT scan bụngv: khối u tròn 32x37mm ở thân đuôi tụy, nghi ngờ u tụy nội tiết.

MRI: khối u 28x38mm ở thân – đuôi tụy.

Chẩn đoán trước mổ: U thân đuôi tụy, nghi u tụy nội tiết (Insulinoma).
BN được phẫu thuật ngày 20/01/2021: Phẫu thuật nội soi cắt thân đuôi tụy, bảo tồn lách.  

Insulin máu sau mổ (29/01/2021): 9,07µU /ml (trị số bình thường: 2,6-24,9)
C-peptid (29/01/2021): 2,2ng/ml (trị số bình thường: 1,1-4,4)
Giải phẫu bệnh lý khối u: U tụy nội tiết (Endocrine Pancreatic Adenoma)
Hóa mô miễn dịch: Phù hợp u thần kinh nội tiết, độ I.

Diễn tiến hậu phẫu ổn định, BN được ra việ n sau mổ 11 ngày.

BÀN LUẬN

U tụy nội tiết là khối u bắt nguồn từ các tế bào tiểu đảo Langerhans, gồm hai loại: U tụy nội tiết chức năng  (Functional islet cell tumor) và u tụy nội tiết không chức năng (Non-functioning islet cell tumors). Đối với u tụy nội tiết chức năng, người ta gọi tên khối u theo tên hormon mà các tế bào tụy nội tiết tiết ra nhiều nhất. Trong tiểu đảo Langerhan có 4 loại tế bào nội tiết: tế bào β tiết insulin, tế bào α tiết glucagon, £ tiết stomastotatin và F tiết các peptid của tụy.

U tụy nội tiết insulin (Insulinoma)

U tuỵ nội tiết (Insulinoma) là một dạng u thần kinh nội tiết hiếm của u tế bào tiểu đảo tụy, bài tiết một cách dư thừa insulin; đa số các trường hợp là u lành tính đơn độc, một số trường hợp nằm trong bệnh cảnh hội chứng cận u nội tiết nhiều nơi (MEN1- multiple endocrine neoplasia typ 1). Biểu hiện lâm sàng của u tụy nội tiết là hạ đường huyết khi đói (có một số bệnh nhân hạ đường huyết sau ăn). 
Nếu u phát triển sớm ngay tuổi nhũ nhi trẻ sẽ bị hạ đường huyết kéo dài ở nhũ nhi (Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy- PHHI). Đây là một bệnh lý nội tiết rất nặng, nếu không được xử lý đúng, kịp thời những cơn hạ đường huyết kéo dài này sẽ làm tổn thương vĩnh viễn, không hồi phục hệ thần kinh trung ương và gây ra di chứng tâm thần kinh nặng và tàn phế ở đứa trẻ sau này.
Ở người lớn, hạ đường huyết kéo dài, tái diễn cũng dẫn đến những tổn thương thần kinh không hồi phục do tổ chức não bị thiếu năng lượng cho hoạt động.

Chẩn đoán

Các biểu hiện lâm sàng được giải thích bằng cơ chế bệnh sinh trong insulinoma: Sự bài tiết insulin của khối u có cường độ thay đổi và không bị ức chế bởi mức đường huyết thấp. Insulin được giải phóng cùng với Peptit C và cùng một lượng proinsulin càng lớn khi tế bào khối u càng kém biệt hóa và tăng trưởng. Trong các giai đoạn sau bữa ăn, insulin máu quá nhiều gây thiếu hụt glucose máu, sự thiếu hụt này sẽ gấy tổn thương cho hệ thần kinh, đồng thời sẽ dẫn đến sự bù trừ bằng cách giải phóng ra lượng lớn cathecholamin.

Biểu hiện lâm sàng bởi tam chứng Whipple bao gồm 2 nhóm triệu chứng cơ bản sau: thiếu glucose máu não (đau đầu, lú lẫn, rối loạn thị giác, động kinh, thay đổi nhân cách, rối loạn định hướng thậm chí hôn mê) và tăng tiết cathecholamin (với các biểu hiện như: mạch nhanh, mệt, run tay chân, ra mồ hôi, tim đập nhanh và dễ bị kích thích). Cả hai nhóm triệu chứng này nhanh chóng được cải thiện sau khi cho dùng glucose đường uống hoặc đường tĩnh mạch (tam chứng Whipple).

Xét nghiệm cận lâm sàng:

Nồng độ glucose máu thường ở mức thấp (dưới 3 mmol/l),  
Định lượng insulin và C- peptid  trong máu cao hơn bình thường.
Định lượng Proinsulin trong máu cao (>0,5 nmol/l).
Trong trường hợp các xét nghiệm không rõ ràng, ta có thể tiến hành nghiệm pháp nhịn ăn: Bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn, duy trì đường truyền tĩnh mạch, chỉ uống nước vận động và lấy máu xét nghiệm 6h/ lần. Nghiệm pháp dương tính khi:
-    Đường máu < 2,5mmol/L
-    Insulin máu > 10 µU /ml
-    C-peptid > 2,5ng/ml
-    Proinsulin > 0,5mmol/L

Hình ảnh học: 

Do u thường có kích thước nhỏ <2 cm, đơn độc và không có vị trí đặc hiệu trên tụy do đó không dễ dàng phát hiện được u tuyến tụy tiết insulin. 
Siêu âm thường khó phát hiện được khối u nhỏ ở tụy. 
Trước đây người ta coi chụp mạch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán insulinoma với khối u bắt thuốc mạnh thì động mạch, tuy nhiên đây là thăm dò có xâm hại. 
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc cản quang cho chẩn đoán xác định.
Ngoài ra chụp cộng hưởng từ cũng là lựa chọn cho chẩn đoán xác định.

Điều trị: 

Nguyên tắc điều trị là phẫu thuật cắt bỏ khối u, kết quả thường tốt, tỷ lệ tái phát thấp đa số bệnh nhân khỏi bệnh có cuộc sống bình thường, một số trường hợp bệnh nhân sau cắt bỏ khối u tụy có tình trạng đái tháo đường thứ phát do cơ chế tiết insulin không còn bị ảnh hưởng bởi nồng độ đường huyết, khi đó bệnh nhân phải được bổ sung thêm insulin ngoại sinh.

Phẫu thuật:

Phẫu thuật bóc nhân: Với những khối u nhỏ, có thể loại bỏ bằng phẫu thuật bóc nhân.
Phẫu thuật cắt bỏ một phần tụy: áp dụng đối với khối u ở thân và đuôi tụy.
Phẫu thuật Whipple: khi khối u ở đầu tụy và không thể cắt bỏ cục bộ.
Phẫu thuật nội soi: gần đây, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, cắt bỏ khối u tụy tỏ ra an toàn và hiệu quả.

Cắt bỏ hóa học (Chemical ablation): Các kỹ thuật khác để kiểm soát u tụy nội tiết như: tiêm Octreotide, tiêm ethanol vào khối u dưới hướng dẫn siêu âm nội soi qua ngã tá tràng; hoặc đốt khối u bằng RFA (radiofrequency ablation); hoặc thuyên tắc khối u. Các kỹ thuật này ưu tiên chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ cao nếu phẫu thuật.

KẾT LUẬN

U tụy nội tiết insulin là một bệnh lý hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ nhầm với các bệnh lý thần kinh trên lâm sàng, do đó việc chẩn đoán khối u thường chậm trễ, nên nghĩ đến khi BN có tiền sử rối loạn tâm thần kinh tái phát, đặc biệt là những cơn ngất xỉu khi đói hay khi làm việc gắng sức.
Chẩn đoán xác định dựa vào định lượng đường huyết, insulin, C-peptid huyết thanh và hình ảnh học. Chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí khối u và giúp cho phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật: mổ bóc khối u, cắt một phần tụy, hay cắt khối tá tụy; phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi. 

Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, thường đạt được kết quả tốt, tỷ lệ tái phát và biến chứng đái tháo đường thấp. 
Phẫu thuật nội soi cắt khối u ở thân đuôi tụy tỏ ra an toàn và hiệu quả, với vết mổ nhỏ, ít đau, thẩm mỹ, thời gian hồi phục sớm.

BS. CKII Lê Văn Tầm - Khoa Ngoại Tiêu Hóa
Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Tự Định (2020), “Nhân một trường hợp u tụy nội tiết (Insulinoma) được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam”,   http://bvdkquangnam.vn
2. Hoàng Bùi Hải (2014), “Một ca U tuỵ nội tiết (Insulinoma) được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, http://bacsinoitru.vn
3. Chrysanthi Aggeli, et al (2016), “Laparoscopic surgery for pancreatic insulinoma: an update”, Hormones 2016, 15(2):157.169
4. Takehiro O. et al (2013), “Diagnosis and management of insulinoma”, World J Gastroenterol, 19(6): 829–837
5. Zonera Ashraf Ali et al (2020),  “Insulinoma”, Medscape.