Đông máu là gì trình bày cơ chế đông máu năm 2024

Cầm máu (hemostasis) là sự kìm hãm sự chảy máu ra khỏi mạch máu bị tổn thường, đòi hỏi sự phối hợp hoạt động của.

• Các yếu tố mạch máu
• Tiểu cầu
• các yếu tố đông máu huyết tương

Các yếu tố mạch máu làm giảm lượng máu mất do chấn thương do sự co mạch tại chỗ (phản ứng tức thời khi thương tích) và sự nén các mạch máu bị tổn thương bằng sự trào máu vào các mô xung quanh. Tổn thương thành mạch gây ra sự gắn kết và hoạt hóa các tiểu cầu và tạo ra các polyme fibrin từ fibrinogen; tiểu cầu và fibrin kết hợp với nhau tạo thành cục máu đông.

Có nhiều cơ chế, bao gồm ôxít nitơ và prostacyclin của tế bào nội mô sẽ thúc đẩy dòng chảy máu bằng cách ngăn sự kết dính của tiểu cầu và giãn các mạch máu nguyên vẹn. Các chất trung gian này không còn sản sinh khi lớp nội mô mạch máu bị phá vỡ. Trong những tình trạng này, tiểu cầu sẽ bám dính vào nội mạc và ngưng tập. Sự kết dính ban đầu của tiểu cầu là với các chuỗi dài của yếu tố von Willebrand (VWF) đã được tiết ra trước đó và được neo vào các tế bào nội mô được kích thích VWF liên kết với thụ thể trên màng bề mặt tiểu cầu (glycoprotein Ib/IX). VWF liên kết với thụ thể trên màng bề mặt tiểu cầu (glycoprotein Ib/IX). Các tiểu cầu neo vào thành mạch sẽ được hoạt hóa. Trong quá trình kích hoạt, các tiểu cầu giải phóng các chất trung gian kết hợp, bao gồm adenosinediphosphate (ADP)từ hạt lưu trữ.

Các thay đổi sinh hóa khác do kích hoạt bao gồm

• Thủy phân màng phospholipid
• Ức chế adenylate cyclase
• Vận động canxi nội bào
• Phosphoryl hóa các protein nội bào

Axit arachidonic được chuyển hóa thành thromboxan A2; phản ứng này cần đến cyclooxygenase và bị ức chế không đảo ngược bởi aspirin và có thể đảo ngược bởi nhiều NSAID (thuốc chống viêm không phải steroid).

ADP, thromboxane A2, và các chất trung gian khác kích thích sự hoạt hóa và ngưng tập thêm tiểu cầu trên lớp nội mạc bị thương. Các thụ thể tiểu cầu cho ADP bao gồm thụ thể P2Y12, gửi các tín hiệu để ức chế adenylate cyclase, làm giảm chu kỳ adenosine mức độ monophosphate (cAMP), và thúc đẩy hoạt hóa của thụ thể glycoprotein IIb/IIIa (lắp ráp trên màng bề mặt tiểu cầu được hoạt hóa từ glycoprotein IIb và IIIa). Fibrinogen liên kết với các phức hợp glycoprotein IIb/IIIa của các tiểu cầu kế tiếp, kết nối chúng vào khối ngưng tập.

Các tiểu cầu cung cấp bề mặt cho việc tập hợp và hoạt hóa các phức hợp đông máu và sinh ra. Thrombin chuyển đổi fibrinogen thành các monome fibrin, và các monome fibrin trùng hợp thành các polyme kết dính thành các tiểu cầu kết hợp thành các tiểu cầu.

Các yếu tố đông máu tương tác trên bề mặt tiểu cầu và tế bào nội mô để tạo ra thrombin, chất này chuyển fibrinogen thành fibrin. Fibrin bao lấy làm bền vững cục đông.

Trong con đường nội sinh, yếu tố XII, kininogen trọng lượng phân tử cao, prekallikrein hoạt hóa yêu tố XI, yếu tố XI hoạt hóa (XIa) tiếp tục hoạt hóa yếu tố IX thành IX hoạt hóa (IXa). Yếu tố IXa sau đó kết hợp với yếu tố VIIIa và phospholipid của tiểu cầu (hiện diện trên bề mặt của tiểu cầu hoạt hóa, tế bào nội mô và mô bào) để tạo thành một phức hợp kích hoạt yếu tố X.

Nhiều (hoặc hầu hết) các protein đông máu được sản xuất trong các tế bào nội mô mạch máu, bao gồm các tế bào nội mô lót các xoang gan. Một số protein đông máu cũng có thể được sản xuất bởi các loại tế bào khác (ví dụ, các yếu tố mô bởi nguyên bào sợi).

Con đường đông máu

Kích hoạt con đường nội sinh, ngoại sinh và con đường chung dẫn đến sự hình thành các cục máu đông fibrin. Ba bước liên quan đến việc kích hoạt con đường chung:

• Prothrombinase được tạo ra trên bề mặt của các tiểu cầu, tế bào nội mô và mô đã hoạt hóa. Prothrombinase là một phức hợp của một enzym, yếu tố Xa, và một đồng yếu tố, yếu tố Va, trên bề mặt procoagulant phospholipid.
• Phức hợp này cắt prothrombin thành thrombin và một mảnh khác.
• Thrombin tạo ra các monomer và polymer fibrin từ fibrinogen và hoạt hóa yếu tố hòa tan VIII và yếu tố XI. Thrombin hoạt hóa yếu tố XIII, một enzym xúc tác tạo thành cầu nối mạnh hơn giữa các sợi fibrin dạng monomer, cũng hoạt hóa cả VIII và yếu tố XI.

Các ion canxi cần thiết trong hầu hết các phản ứng tạo trombin (các chất chelat canxi (ví dụ citrate, axit ethylenediaminetetraacetic) được sử dụng trong thực nghiệm như chất chống đông máu). Các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX và X) thường liên kết với bề mặt phospholipid thông qua cầu canxi để hoạt động trong quá trình đông máu Phản ứng đông máu không xảy ra đúng khi không có vitamin K. Các protein điều hòa đông máu phụ thuộc vitamin K bao gồm protein C, protein S và protein Z.

Mặc dù các con đường đông máu hữu ích trong việc hiểu cơ chế và đánh giá trong phòng thí nghiệm về các rối loạn đông máu, đông máu in vivo không bao gồm yếu tố XII, prekallikrein, hoặc kininogen trọng lượng phân tử cao. Những người có thiếu yếu tố XII di truyền, kininogen trọng lượng phân tử cao, hoặc prekallikrein sẽ không bị chảy máu bất thường. Người bị giảm yếu tố XI có rối loạn chảy máu nhẹ đến trung bình. Trong ống nghiệm, yếu tố hòa tan XI có thể được kích hoạt bởi thrombin. Tuy nhiên, không có mối quan hệ nhất quán giữa nồng độ yếu tố XI và khả năng chảy máu. Yếu tố IX có thể được hoạt hóa bởi cả yếu tố XIa và phức hợp yếu tố VIIa/các yếu tố tổ chức.

Trong cơ thể, sự khởi đầu của con đường ngoại sinh xảy ra khi tổn thương các mạch máu làm máu chảy ra tiếp xúc với yếu tố tổ chức tren màng các tế bào trong và quanh thành mạch. Sự tiếp xúc với các yếu tố tổ chức tạo ra phức hợp yếu tố VIIa/các yếu tố tổ chức có vai trò hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX. Yếu tố IXa, kết hợp với đồng yếu tố của nó, yếu tố VIIIa, trên bề mặt màng phospholipid tạo thêm yếu tố Xa. Sự hoạt hóa yếu tố X nhờ cả hai phức hợp yếu tố VIIa/yếu tố tổ chức và phức hợp yếu tố IXa/VIIIa cần thiết cho sự cầm máu bình thường. Cơ chế này giải thích lý do tại sao bệnh hemophilia Hemophilia Hemophilia là những rối loạn chảy máu di truyền thông thường gây ra do thiếu hụt yếu tố đông máu VIII hoặc IX. Mức độ thiếu hụt yếu tó xác định khả năng và mức độ nghiêm trọng của chảy máu.... đọc thêm loại A (thiếu yếu tố VIII) hoặc loại B (thiếu hụt yếu tố IX) dẫn đến xuất huyết mặc dù trong cơ thể có con đường đông máu ngoại sinh nguyên vẹn khởi phát từ phức hợp yếu VIIa/yếu tố tổ chức. Yếu tố X hoạt hóa bởi phức hợp yếu tố VIIa/mô ở đường đông máu bên ngoài không tạo ra đủ lượng thrombin (và fibrin) để ngăn ngừa chảy máu ở bệnh nhân hemophilia A hoặc B.

• Bất hoạt các yếu tố đông máu
• Tiêu sợi huyết
• Đào thải các yếu tố đông máu hoạt hóa ở

Chất ức chế protease của huyết tương (antithrombin, chất ức con đường yếu tố mô, alpha 2-macroglobulin, heparin cofactor II) sẽ bất hoạt các enzym đông máu. Antithrombin ức chế thrombin, yếu tố Xa, yếu tố XIa, và yếu tố IXa.

Hai protein phụ thuộc vitamin K, protein C và protein S tự do, tạo thành một phức hợp có vai trò bất hoạt các yếu tố VIIIa và Va bằng cách ly giải protein. Thrombin, khi gắn với thụ thể trên tế bào nội mô (thrombomodulin CD141), có vai trò hoạt hóa protein C. Protein C hoạt hóa, kết hợp với protein S tự do và một thụ thể protein C của tế bào nội mô, phân giải protein và bất hoạt các yếu tố VIIIa và Va.

Heparin tăng cường hoạt tính của antithrombin. Warfarin là chất đối kháng vitamin K. Nó ức chế sự phục hồi vitamin K dạng hoạt hóa và do đó ức chế sự hình thành các dạng chức năng của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, II, VII, IX và X.(cũng như protein C và S). Heparin không phân đoạn (UFH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) làm tăng hoạt tính của antithrombin tới các yếu tố bất hoạt IIa (thrombin) và Xa. LMWH bao gồm enoxaparin, dalteparin, và tinzaparin. Fondaparinux là một phân tử tổng hợp nhỏ, chứa thành phần pentasacarar thiết yếu của cấu trúc heparin giúp tăng cường khả năng bát hoạt Xa của antithrombin (nhưng không phải IIa). Các chất ức chế thrombin trực tiếp đường truyền gồm argatroban và lepirudin. Các chất chống đông đường uống mới bao gồm các chất ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) và chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban). Việc sử dụng các loại thuốc này, bao gồm nguy cơ, lợi ích, được thảo luận trong các phần của Cẩm nang về , (DVT) và (PE).

Thuốc chống đông máu và các vị trí tác động.

LMWH = heparin trọng lượng phân tử thấp; TF = yếu tố mô; UFH = heparin không phân đoạn.

Sự lắng đọng và ly giải Fibrin được cân bằng để duy trì tạm thời, và sau đó loại bỏ nút càm máu trong quá trình sửa chữa vách thành mạch bị thương. Hệ thống tiêu sợi huyết hòa tan fibrin nhờ plasmin, một enzym ly giải protein. Plasminogen do các tế bào nội mạc sản xuất ra sẽ kích hoạt tiêu sợi huyết. Các chất kích hoạt plasminogen và plasminogen (trong huyết tương) gắn kết với fibrin, sau đó các chất kích hoạt plasminogen sẽ cắt plasminogen thành plasmin (xem hình ). Sau đó, plasmin phân giải fibrin thành các sản phẩm phân giải fibrin hòa tan được cuốn đi trong tuần hoàn và được gan chuyển hóa.

Con đường tiêu sợi huyết (tiêu fibrin).

Sự lắng đọng fibrin và tiêu fibrin sẽ được cân bằng trong quá trình sửa chữa thành mạch máu bị tổn thương. Các tế bào màng nội mạch bị tổn thương giải phóng các chất hoạt hóa plasminogen (yếu tố hoạt hóa plasminogen của mô, urokinase), kích hoạt tiêu sợi huyết. Các chất hoạt hóa plasminogen tách plasminogen thành plasmin, có vai trò làm tan cục máu đông. Tiêu sợi huyết (tiêu fibrin) được kiểm soát bởi chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI, ví dụ, PAI-1) và chất ức chế plasmin (ví dụ, α2-antiplasmin).

Có một số yếu tố hoạt hóa plasminogen:

• Chất hoạt hóa plasminogen của mô (tPA), từ tế bào nội mô, là một chất kích hoạt kém khi ở dạng tự do hòa tan, nhưng có hiệu quả khi gắn với fibrin sát với plasminogen.
• Urokinase tồn tại ở dạng chuỗi đơn và chuỗi kép với các tính chất chức năng khác nhau. Urokinase chuỗi đơn không thể kích hoạt plasminogen tự do nhưng cũng như tPA, có thể dễ dàng kích hoạt plasminogen gắn kết với fibrin. Với một nồng độ nhỏ plasmin sẽ chuyển urokinase chuỗi đơn thành chuỗi kép, từ đó sẽ hoạt hóa plasminogen hòa tan cũng như plasminogeb gắn với fibrin. Tế bào biểu mô ở các đoạn ống bài tiết (ví dụ: ống thận, ống dẫn sữa) giải phóng urokinase, chất hoạt hóa sinh lý sự tiêu sợi huyết trong các ống này.
• Streptokinase, một sản phẩm của vi khuẩn bình thường không có trong cơ thể, là một chất kích hoạt plasminogen mạnh.

Streptokinase, urokinase, và tPA tái tổ hợp (alteplase) được sử dụng trong điều trị để làm tiêu sợ huyết ở bệnh nhân huyết khối cấp tính.

Điều hòa tiêu sợi huyết dựa vào chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI) và chất ức chế plasmin, các chất này làm chậm quá trình tiêu sợi huyết. PAI-1 là PAI quan trọng nhất, bất hoạt tPA và urokinase do các tế bào nội mạch và tiểu cầu hoạt hóa giải phóng ra. Chất ức chế plasmin chính là alpha2-antiplasmin, nhanh chóng làm bất hoạt bất kỳ plasmin tự do thoát khỏi cục máu đông. Một số alpha2-antiplasmin cũng liên kết chéo với các fibrin dạng polymer bằng hoạt động của yếu tố XIIIa trong quá trình đông máu. Sự liên kết chéo này có thể ngăn ngừa hoạt động quá mức của plasmin trong các cục máu đông.

tPA và urokinase được làm sạch nhanh chóng bởi gan, đây là một cơ chế để ngăn ngừa tiêu sợi huyết quá mức.