Medicare Phần D là phúc lợi thuốc theo toa dành cho bệnh nhân ngoại trú tự nguyện dành cho những người có Medicare được cung cấp thông qua các chương trình tư nhân có hợp đồng với chính phủ liên bang. Người thụ hưởng có thể chọn đăng ký chương trình thuốc theo toa độc lập [PDP] để bổ sung cho Medicare truyền thống hoặc chương trình Medicare Advantage, chủ yếu là HMO và PPO, cung cấp tất cả các quyền lợi được Medicare bao trả, bao gồm cả thuốc theo toa [MA-PD]. Vào năm 2022, 49 triệu trong số 65 triệu người được Medicare bảo hiểm đã đăng ký các chương trình Phần D. Tờ thông tin này cung cấp thông tin tổng quan về chương trình Medicare Phần D, tính khả dụng của chương trình, đăng ký, chi tiêu và tài chính, dựa trên dữ liệu từ Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid [CMS], Văn phòng Ngân sách Quốc hội [CBO] và các nguồn khác. Nó cũng cung cấp thông tin tổng quan về những thay đổi sắp tới đối với phúc lợi Phần D dựa trên các điều khoản trong Đạo luật Giảm lạm phát
Chương trình thuốc theo toa của Medicare có sẵn vào năm 2023
Vào năm 2023, 801 PDP sẽ được cung cấp trên 34 khu vực PDP trên toàn quốc [không bao gồm các vùng lãnh thổ], tăng 5% so với năm 2022 [Hình 1]
Những người thụ hưởng ở mỗi tiểu bang sẽ có nhiều lựa chọn PDP độc lập, từ 19 PDP ở New York đến 28 PDP ở Arizona [Hình 2]. Ngoài ra, những người thụ hưởng sẽ có thể chọn trong số nhiều MA-PD có sẵn ở cấp địa phương
Vào năm 2023, theo một điều khoản trong Đạo luật Giảm lạm phát, những người đăng ký Phần D sẽ trả không quá $35 mỗi tháng cho các sản phẩm insulin được bảo hiểm trong tất cả các chương trình Phần D. Yêu cầu mới này được xây dựng dựa trên mô hình Trung tâm Đổi mới hiện tại, trong đó chỉ những chương trình Phần D nâng cao mới tham gia mới chi trả cho các sản phẩm insulin với khoản đồng thanh toán hàng tháng là $35 trong các giai đoạn khấu trừ, bảo hiểm ban đầu và khoảng cách bảo hiểm của phúc lợi Phần D. Vào năm 2023, tổng cộng 2.881 kế hoạch Phần D sẽ tham gia vào mô hình này, bao gồm 324 PDP và 2.557 MA-PD. Mặc dù mô hình này sẽ tiếp tục vào năm 2023, những người thụ hưởng sẽ không cần đăng ký một trong các chương trình tham gia mô hình để được hưởng lợi từ giới hạn đồng thanh toán hàng tháng là $35 cho insulin. Theo yêu cầu mới của Đạo luật Giảm Lạm phát, tất cả các chương trình Phần D không phải bao trả tất cả các sản phẩm insulin với số tiền đồng thanh toán hàng tháng là $35, chỉ những sản phẩm insulin được bao trả trong danh mục thuốc của chương trình
Có kế hoạch trợ cấp cho người thu nhập thấp vào năm 2023
Những người thụ hưởng có thu nhập thấp và tài sản khiêm tốn đủ điều kiện được hỗ trợ phí bảo hiểm và chia sẻ chi phí của chương trình Phần D. Thông qua chương trình Trợ cấp cho người có thu nhập thấp [LIS] Phần D, hỗ trợ chia sẻ chi phí và phí bảo hiểm bổ sung dành cho những người đăng ký Phần D có thu nhập thấp [dưới 150% mức nghèo, hoặc $20.395 cho cá nhân/$27.465 cho các cặp vợ chồng vào năm 2022] và
Vào năm 2023, 191 gói sẽ có sẵn để những người thụ hưởng LIS đăng ký mà không phải trả phí, giảm 4% hoặc ít hơn 7 gói tiêu chuẩn so với năm 2022 [Hình 3]. Gần một phần tư PDP vào năm 2022 [24%] là kế hoạch chuẩn
Một số người đăng ký có ít tùy chọn gói chuẩn hơn những người khác vì tính khả dụng của gói chuẩn khác nhau ở cấp khu vực Phần D. Số lượng PDP miễn phí vào năm 2023 nằm trong phạm vi giữa các tiểu bang từ 3 đến 8 gói [Hình 4]. Những người đăng ký LIS có thể chọn bất kỳ chương trình nào được cung cấp trong khu vực của họ, nhưng nếu họ đăng ký vào một chương trình không chuẩn, họ có thể phải trả một phần phí bảo hiểm hàng tháng của chương trình
Phí bảo hiểm và Quyền lợi của Chương trình Phần D năm 2023
Phí bảo hiểm
Phí bảo hiểm cơ bản dành cho người thụ hưởng Phần D năm 2023 – dựa trên giá thầu do cả PDP và MA-PD gửi và không được tính trọng số theo đăng ký – là $32. 74, giảm nhẹ [2%] từ năm 2022. Nhưng phí bảo hiểm thực tế được trả bởi những người đăng ký Phần D thay đổi đáng kể. Đối với năm 2023, phí bảo hiểm hàng tháng của PDP dao động từ mức thấp nhất là $1. 60 cho PDP ở vùng Oregon/Washington lên mức cao $201. 10 cho một PDP ở Nam Carolina [không trọng số theo đăng ký kế hoạch]. Ngay cả trong một tiểu bang, phí bảo hiểm PDP có thể thay đổi; . 40 đến $170. 10. Ngoài phí bảo hiểm hàng tháng, những người đăng ký Phần D có thu nhập cao hơn [$97,000/cá nhân; $194,000/cặp vợ chồng] phải trả phụ phí phí bảo hiểm liên quan đến thu nhập, dao động từ $12. 20 đến $76. 40 mỗi tháng vào năm 2023 [tùy thuộc vào thu nhập]
Lợi ích
Phúc lợi tiêu chuẩn được xác định trong Phần D có nhiều giai đoạn, bao gồm khoản khấu trừ, giai đoạn bảo hiểm ban đầu, giai đoạn khoảng cách bảo hiểm và bảo hiểm thảm họa, mặc dù hiện tại nó không có giới hạn cứng đối với chi tiêu từ tiền túi. Từ năm 2022 đến năm 2023, các thông số của phúc lợi tiêu chuẩn đang tăng lên, điều đó có nghĩa là những người đăng ký Phần D sẽ phải đối mặt với chi phí tự trả cao hơn cho khoản khấu trừ và trong giai đoạn bảo hiểm ban đầu, giống như những năm trước, và sẽ phải thanh toán
- Khoản khấu trừ tiêu chuẩn đang tăng từ $480 vào năm 2022 lên $505 vào năm 2023
- Giới hạn bảo hiểm ban đầu đang tăng từ $4,430 lên $4,660, và
- Ngưỡng chi tiêu tiền túi đang tăng từ $7.050 lên $7.400 [tương đương với $11.206 trong tổng chi tiêu cho thuốc vào năm 2023, tăng từ $10.690 vào năm 2022]
Hình 5. Các thông số về quyền lợi tiêu chuẩn của Medicare Phần D sẽ tăng vào năm 2023
Số tiền trợ cấp tiêu chuẩn được lập chỉ mục để thay đổi hàng năm dựa trên tốc độ tăng trưởng chi tiêu Phần D bình quân đầu người và, ngoại trừ năm 2014, đã tăng lên hàng năm kể từ năm 2006
Đối với chi phí trong giai đoạn khoảng cách bảo hiểm, người thụ hưởng thanh toán 25% cho cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc, với các nhà sản xuất giảm giá 70% cho các nhãn hiệu và chương trình thanh toán 5% chi phí thuốc chính hiệu còn lại và chương trình thanh toán 75% còn lại . Đối với tổng chi phí thuốc trên ngưỡng thảm họa, Medicare thanh toán 80%, các chương trình thanh toán 15% và người đăng ký thanh toán 5% tổng chi phí thuốc hoặc 4 đô la. 15/$10. 35 cho mỗi loại thuốc gốc và thuốc chính hiệu, tương ứng
Các chương trình Phần D phải cung cấp lợi ích tiêu chuẩn xác định hoặc một giá trị thay thế tương đương [“tương đương theo thống kê”] và cũng có thể cung cấp các lợi ích nâng cao. Cả hai chương trình phúc lợi cơ bản và nâng cao đều khác nhau về thiết kế phúc lợi cụ thể, phạm vi bảo hiểm và chi phí, bao gồm các khoản khấu trừ, số tiền chia sẻ chi phí, các công cụ quản lý sử dụng [i. e. , sự cho phép trước, giới hạn số lượng và liệu pháp từng bước] và công thức [i. e. , thuốc được bảo hiểm]. Các công thức của kế hoạch phải bao gồm các nhóm thuốc bao gồm tất cả các tình trạng bệnh và tối thiểu hai loại thuốc khác biệt về mặt hóa học trong mỗi nhóm. Các chương trình Phần D được yêu cầu chi trả cho tất cả các loại thuốc trong sáu nhóm được gọi là “được bảo vệ”. thuốc ức chế miễn dịch, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc chống co giật, thuốc kháng vi-rút và thuốc chống ung thư
Các thay đổi đối với Phần D Theo Đạo luật Giảm Lạm phát
Với việc thông qua Đạo luật Giảm lạm phát, bao gồm một số điều khoản nhằm giảm chi tiêu thuốc theo toa của Medicare và những người thụ hưởng, những thay đổi lớn sẽ đến với chương trình Medicare Phần D. Các điều khoản này sẽ dần dần được áp dụng trong vài năm tới, bắt đầu từ năm 2023. Luật
- ủy quyền cho Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh thương lượng giá của một số loại thuốc được bảo hiểm theo Medicare, với giá thương lượng lần đầu tiên có sẵn cho 10 loại thuốc Phần D vào năm 2026
- yêu cầu các nhà sản xuất thuốc phải trả khoản giảm giá cho chính phủ liên bang nếu giá thuốc được bảo hiểm theo Phần D và Phần B tăng nhanh hơn tốc độ lạm phát, với giai đoạn ban đầu để đo mức tăng giá thuốc Phần D là từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 9 năm 2023
- bổ sung giới hạn cứng đối với chi tiêu thuốc từ tiền túi theo Phần D bằng cách loại bỏ yêu cầu 5% đồng bảo hiểm đối với bảo hiểm thảm họa vào năm 2024 và giới hạn chi tiêu từ tiền túi ở mức $2.000 vào năm 2025
- chuyển nhiều trách nhiệm hơn về chi phí bảo hiểm thảm họa cho các chương trình Phần D và nhà sản xuất thuốc, bắt đầu từ năm 2025
- giới hạn giá của các sản phẩm insulin không quá $35 mỗi tháng trong tất cả các chương trình Phần D và cung cấp miễn phí vắc xin cho người lớn được bảo hiểm theo Phần D kể từ năm 2023, và
- mở rộng khả năng đủ điều kiện nhận các phúc lợi đầy đủ theo chương trình Trợ cấp cho người có thu nhập thấp Phần D vào năm 2024
CBO ước tính rằng các điều khoản về giá thuốc trong luật sẽ giảm thâm hụt liên bang 237 tỷ đô la trong 10 năm [2022-2031]
Phần D và Đăng ký trợ cấp thu nhập thấp
Việc đăng ký tham gia các chương trình Medicare Phần D là tự nguyện, ngoại trừ những người thụ hưởng đủ điều kiện nhận cả Medicare và Medicaid và một số người thụ hưởng có thu nhập thấp khác được tự động đăng ký vào PDP nếu họ không tự chọn một chương trình. Trừ khi những người thụ hưởng có bảo hiểm thuốc từ một nguồn khác ít nhất cũng tốt như bảo hiểm Phần D tiêu chuẩn ["bảo hiểm đáng tin cậy"], họ sẽ bị phạt bằng 1% phí bảo hiểm trung bình toàn quốc cho mỗi tháng họ đăng ký muộn
Vào năm 2022, 49 triệu người thụ hưởng Medicare đã đăng ký tham gia các chương trình Medicare Phần D, bao gồm các chương trình nhóm chỉ dành cho người sử dụng lao động; . khác 1. Ước tính có 0 triệu người thụ hưởng được bảo hiểm thuốc thông qua các chương trình dành cho người về hưu do chủ lao động tài trợ trong đó chủ lao động nhận được khoản trợ cấp từ chính phủ liên bang bằng 28% chi phí thuốc trong khoảng từ $505 đến $10.350 cho mỗi người về hưu [vào năm 2023]. Ước tính có vài triệu người thụ hưởng có các nguồn bảo hiểm thuốc khác, bao gồm các kế hoạch của người sử dụng lao động cho những người lao động tích cực, FEHBP, TRICARE và Bộ Cựu chiến binh [VA]. Khoảng 10% người có Medicare được ước tính thiếu bảo hiểm thuốc đáng tin cậy
Gần 13 triệu người đăng ký Phần D nhận được Trợ cấp thu nhập thấp vào năm 2022. Những người thụ hưởng đủ điều kiện kép, QMB, SLMB, QI và chỉ SSI sẽ tự động đủ điều kiện nhận hỗ trợ bổ sung và Medicare sẽ tự động đăng ký họ vào PDP với phí bảo hiểm bằng hoặc thấp hơn mức trung bình của khu vực [điểm chuẩn Trợ cấp thu nhập thấp] nếu họ không đủ điều kiện . Những người thụ hưởng khác phải tuân theo cả bài kiểm tra về thu nhập và tài sản và cần đăng ký Trợ cấp cho người thu nhập thấp thông qua Cơ quan An sinh Xã hội hoặc Medicaid
Phần D Chi tiêu và Tài trợ
Chi tiêu Phần D
Văn phòng Ngân sách Quốc hội [CBO] ước tính rằng chi tiêu cho phúc lợi Phần D sẽ đạt tổng cộng 119 tỷ đô la vào năm 2023, chiếm 14% chi tiêu ròng của Medicare [đã trừ các khoản thu bù đắp từ phí bảo hiểm và chuyển khoản của tiểu bang]. Chi tiêu Phần D phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm tổng số người đăng ký Phần D, tình trạng sức khỏe và việc sử dụng thuốc của họ, số người đăng ký chi phí cao [những người chi tiêu cho thuốc trên ngưỡng thảm họa], số người đăng ký nhận Mức thấp- . g. , thúc đẩy việc sử dụng thuốc gốc, sự cho phép trước, liệu pháp từng bước, giới hạn số lượng và đặt hàng qua thư]
Tài chính Phần D
Tài chính cho Phần D đến từ doanh thu chung [74%], phí bảo hiểm của người thụ hưởng [15%] và đóng góp của tiểu bang [11%]. Phí bảo hiểm hàng tháng do người đăng ký trả được ấn định là 25. 5% chi phí bảo hiểm thuốc tiêu chuẩn. Medicare trợ cấp 74 người còn lại. 5%, dựa trên giá thầu được gửi bởi các kế hoạch cho các khoản thanh toán lợi ích dự kiến của họ. Những người đăng ký Phần D có thu nhập cao hơn phải trả phần lớn hơn cho chi phí Phần D tiêu chuẩn, từ 35% đến 85%, tùy thuộc vào thu nhập
Thanh toán cho kế hoạch
Đối với năm 2023, các chuyên gia tính toán của Medicare ước tính rằng các chương trình Phần D sẽ nhận được các khoản thanh toán trợ cấp trực tiếp trung bình $106 cho mỗi người đăng ký nói chung, $2.855 cho những người đăng ký nhận LIS và $1.140 tiền tái bảo hiểm cho những người đăng ký có chi phí rất cao; . Các chương trình Phần D cũng nhận được các khoản thanh toán bổ sung được điều chỉnh theo rủi ro dựa trên tình trạng sức khỏe của những người đăng ký và tổng tổn thất hoặc lợi nhuận tiềm ẩn của các chương trình được giới hạn bởi các thỏa thuận chia sẻ rủi ro với chính phủ liên bang [“hành lang rủi ro”]
Theo tái bảo hiểm, Medicare hiện đang trợ cấp 80% tổng chi phí thuốc mà những người đăng ký Phần D phải trả với chi phí mua thuốc tương đối cao trên ngưỡng bảo hiểm thảm họa. Nhìn chung, các khoản thanh toán tái bảo hiểm của Medicare cho các chương trình Phần D hiện chiếm gần một nửa tổng chi tiêu cho Phần D [47%], tăng từ 14% vào năm 2006 [tăng từ 6 tỷ đô la năm 2006 lên 52 tỷ đô la năm 2021] [Hình 7]. Chi tiêu phúc lợi cao hơn trên ngưỡng thảm họa là kết quả của một số yếu tố, bao gồm tăng số lượng thuốc giá cao, tăng giá thuốc và thay đổi của ACA để tính chiết khấu của nhà sản xuất đối với giá thuốc chính hiệu
Các vấn đề cho tương lai
Kể từ khi bắt đầu, phúc lợi thuốc của Medicare đã giúp hạn chế mức tăng chi tiêu thuốc từ tiền túi trung bình của những người thụ hưởng Medicare đăng ký tham gia các chương trình Phần D. Tuy nhiên, gần đây, sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm giá thuốc tăng, nhiều chương trình tính tiền đồng bảo hiểm hơn là tiền đồng trả cố định cho các loại thuốc chính hiệu được bảo hiểm, và ngưỡng chi tiêu từ tiền túi tăng lên hàng năm, đã làm tăng tỷ lệ chi tiền tự trả.
Các điều khoản trong Đạo luật Giảm lạm phát sẽ được triển khai trong vài năm tới được thiết kế để giải quyết một số lo ngại liên quan đến Phần D, bao gồm việc thiếu giới hạn chi tiêu tự trả cho những người đăng ký Phần D; . Việc hiểu rõ Phần D tiếp tục đáp ứng nhu cầu của những người tham gia Medicare tốt như thế nào khi các điều khoản khác nhau của luật được triển khai sẽ được thông báo bằng phân tích liên tục về thị trường chương trình Phần D, bảo hiểm theo danh mục thuốc và chi phí cho các loại thuốc mới và hiện có, cũng như xu hướng của những người thụ hưởng Medicare '