Cách thanh toán tiền bảo hiểm y tế
|
Tại Hội nghị triển khai Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (Nghị định 75) tổ chức ngày 16/11, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, Nghị định 75 quy định một nội dung rất quan trọng, đó là thay đổi phương thức thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT. Show
Thanh toán BHYT theo nhu cầu thực tếCụ thể, Nghị định bỏ quy định tổng mức thanh toán BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh. Thay vào đó, sẽ thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ thực tế mà cơ sở khám chữa bệnh triển khai. Tổng mức thanh toán được hiểu là giới hạn chi quỹ BHYT của cơ sở khám chữa bệnh trong thời gian 1 năm. Mức này được căn cứ vào mức chi của năm trước cộng với chi phí tăng, giảm của năm sau. Trước đây, khi áp dụng phương thức thanh toán BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh theo tổng mức thanh toán này, chi phí BHYT mà cơ sở khám chữa bệnh được thanh toán luôn thấp hơn chi phí khám chữa bệnh thực tế, do nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng tăng, đặc biệt sau dịch COVID-19. Vì vậy, nhiều cơ sở khám chữa bệnh không được thanh toán BHYT đầy đủ. Trong ba năm 2019 - 2021, chi phí khám chữa bệnh phát sinh ở các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước chưa được thanh toán BHYT khoảng 7.000 tỷ đồng. Với Nghị định 75, các dịch vụ khám chữa bệnh BHYT sẽ được thanh toán theo nhu cầu thực tế, tức là cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ nào, thuốc, hoá chất, vật tư gì… thì sẽ được thanh toán thứ đó. Theo đó, hằng năm, BHXH Việt Nam sẽ phải lập dự toán chi khám chữa bệnh BHYT, thông qua Hội đồng quản lý và gửi Bộ Tài chính, sau đó trình Chính phủ ban hành dự toán cho BHXH Việt Nam. Trên cơ sở này, BHXH Việt Nam sẽ giao 90% số thu BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh. BHXH các địa phương sẽ thông báo số ước chi khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh. Như vậy, cơ quan quản lý sẽ quản lý việc triển khai các dịch vụ khám chữa bệnh BHYT của các cở sở khám chữa bệnh theo dự toán chi khám chữa bệnh và quản lý theo số ước chi khám chữa bệnh. Đồng thời, Nghị định 75 cũng quy định rõ, trường hợp vượt số ước chi khám chữa bệnh, BHXH các địa phương phối hợp với Sở Y tế và cơ sở khám chữa bệnh rà soát, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế có trách nhiệm ban hành hướng dẫn rà soát chi phí vượt số ước chi. Thanh toán đối với dịch vụ chưa được ban hành giá như thế nào?Đối với dịch vụ chưa được ban hành giá, ông Lê Văn Phúc cho biết, các cơ sở khám chữa bệnh vẫn triển khai bình thường. Tuy nhiên, BHXH chỉ thanh toán đối với những chi phí thực tế để thực hiện dịch vụ đó như thuốc, hoá chất, vật tư y tế, những chi phí khác không được thanh toán. "Khi dịch vụ được ban hành giá đầy đủ thì BHXH sẽ thanh toán theo mức giá của dịch vụ đã được ban hành", đại diện BHXH Việt Nam nhấn mạnh. Đối với thuốc, hoá chất, vật tư y tế triển khai trong dịch vụ chưa được ban hành giá, đại diện Bộ Y tế cho biết, các cơ sở khám chữa bệnh sẽ phải tổ chức đấu thầu và BHXH sẽ thanh toán theo giá trúng thầu, giá này chưa bao gồm tiền lương và tiền công. Cũng theo Nghị định 75, Bộ Y tế phải có trách nhiệm tiếp tục ban hành những hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh; có quy định lộ trình hướng dẫn thực hiện liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, thông tin của người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh. Đây là vấn đề rất quan trọng và đã đề cập từ rất lâu. BHXH Việt Nam có trách nhiệm hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin để đáp ứng tiếp nhận, giám định và trả lời kịp thời cho các cơ sở khám chữa bệnh, bảo đảm chính xác, an toàn, bảo mật thông tin và chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám chữa bệnh về các chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao so với bình quân cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa. BHXH Việt Nam cũng đang xây dựng các chỉ tiêu để cảnh báo các cơ sở khám chữa bệnh trên hệ thống, các cơ sở khám chữa bệnh có thể truy cập để xem xét và đối chiếu các chỉ tiêu. BHXH Việt Nam cũng sẽ xem xét các tiêu chí của một số cơ sở đặc thù. Thông thường, người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được trừ trực tiếp chi phí BHYT khi xuất viện nhưng cũng có trường hợp phải thanh toán viện phí trước, sau đó mới được thanh toán lại một phần tiền bảo hiểm. Vậy điều kiện để được thanh toán trực tiếp BHYT là gì? 1. Điều kiện để được thanh toán trực tiếp chi phí BHYT Theo quy định tại Điều 31 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và hướng dẫn tại khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, người bệnh có tham gia BHYT sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT nếu thuộc một trong các trường hợp sau: (1) - Đi khám, chức bệnh tại cở sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. (2) - Đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT nhưng thực hiện không đúng quy định về thủ tục khám, chữa bệnh BHYT.
(3) - Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở. (4) Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT của người bệnh. (5) Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại. Nếu đáp ứng được một trong các trường hợp kể trên thì người bệnh sẽ được cơ quan BHXH thanh toán lại một phần tiền viện phí mà người đó đã trả cho cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh. Trên cơ sở viện phí và mức hưởng trong phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh mà cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán số tiền bảo hiểm tương ứng. 2. Mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT được quy định rất rõ tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và hướng dẫn tại Công văn 141/BHXH-CSYT năm 2019 như sau: Trường hợp Mức thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH Mức thanh toán Đến hết 30/6/2023 Từ 01/7/2023 Trường hợp khám, chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT: Cấp cứu Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng trên thẻ BHYT (100%, 95%, 80%) Không giới hạn Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương Khám, chữa bệnh ngoại trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh Tối đa 223.500 đồng Tối đa 270.000 đồng Khám, chữa bệnh nội trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện Tối đa 745.000 đồng Tối đa 900.000 đồng Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương Khám chữa bệnh nội trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện Tối đa 1,49 triệu đồng Tối đa 1,8 triệu đồng Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương Khám chữa bệnh nội trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện Tối đa 3,725 triệu đồng Tối đa 4,5 triệu đồng Trường hợp khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu nhưng không xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hoặc trẻ em không xuất trình được thẻ BHYT: Khám, chữa bệnh ngoại trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh Tối đa 223.500 đồng Tối đa 270.000 đồng Khám, chữa bệnh nội trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện Tối đa 745.000 đồng Tối đa 900.000 đồng Trường hợp người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục có chi phí cùng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm vượt quá 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh Thanh toán phần chi phí thực tế vượt quá 06 tháng lương cơ sở và không giới hạn mức tối đa Phần chi phí vượt quá 8,94 triệu đồng Phần chi phí vượt quá 10,8 triệu đồng 3. Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT * Hồ sơ thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế: Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT bao gồm các loại giấy tờ sau đây: - Các giấy tờ là bản chụp (mang kèm theo cả bản gốc để đối chiếu):
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan của từng lần khám, chữa bệnh. * Thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế: Căn cứ Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh có nhu cầu muốn được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT cần thực hiện theo các bước sau đây: Bước 1: Nộp đầy đủ đủ hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp của người đó trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Bước 2: Chờ đợi cơ quan BHXH giải quyết hồ sơ. Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận. Nếu hồ sơ không đầy đủ hoặc sai sót thì hướng dẫn người bệnh bổ sung, điều chỉnh. Bảo hiểm y tế thanh toán bao nhiêu phần trăm?Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. Đối với các trường hợp người tham gia BHYT còn lại thì được nhận thanh toán của bảo hiểm y tế là 80%. Nộp hồ sơ thanh toán BHYT ở đâu?- Cơ sở KCB BHYT nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích (đồng thời chuyển dữ liệu điện tử qua mạng Internet). - Thực hiện ký biên bản quyết toán chi phí KCB BHYT tại trụ sở cơ quan BHXH hoặc tại cơ sở KCB. Có thể đóng tiền bảo hiểm y tế ở đâu?Câu trả lời: Để gia hạn thẻ BHYT hộ gia đình bạn chỉ cần tới Đại lý thu BHXH, BHYT hoặc cơ quan BHXH gần nhất, thông báo số BHXH (cung cấp mã thẻ BHYT cũ), nộp tiền đóng BHYT. Trong trường hợp bạn không có điều kiện trực tiếp tới Đại lý thu BHXH, BHYT hoặc cơ quan BHXH, bạn có thể đóng tiền gia hạn thẻ BHYT trực tuyến. Sau bao nhiêu ngày người bệnh có thẻ BHYT nhận được tiền thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh theo hình thức thanh toán trực tiếp?- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này. |
