Trên thực tế, các bác sĩ hiếm khi đề nghị mổ hạt tophi cho người mắc bệnh gout. Tuy nhiên có những trường hợp buộc lòng phải nhờ đến việc phẫu thuật cho bệnh nhân trong liệu trình điều trị. Đó là khi hạt tophi xuất hiện dày đặc, gây ra những biến chứng và nguy hiểm, bất tiện khác cho người bệnh hằng ngày.
Bệnh gout có thể được điều trị mà không cần phẫu thuật thông qua chế độ ăn uống, sinh hoạt. Kết hợp thêm là phương pháp dùng thuốc như: nhóm thuốc chống viêm không steroid [NSAID], corticosteroid để giảm các cơn đau đớn, hạn chế khớp sưng tấy, viêm nhiễm.
Dù vậy, có những trường hợp buộc lòng phải xem xét đến phương án phẫu thuật. Và phẫu thuật như thế nào sẽ được bác sĩ tư vấn cụ thể, chi tiết cho bệnh nhân. Thường là mục đích để mổ cục tophi, vốn là những nốt sần dưới da hoặc phẫu thuật thay khớp.
Bệnh gout xảy ra khi nồng độ acid uric trong máu tăng cao. Acid uric sẽ được thải trừ qua đường tiết niệu ở những người bình thường. Khi chức năng chuyển hóa xảy ra vấn đề hoặc nồng độ acid uric tích tụ trong máu tăng cao, chúng sẽ lắng đọng tại các mô khớp của cơ thể. Những tinh thể này kết tủa ở một mức nhất định sẽ trở thành hạt tophi.
Tophi hình thành có thể ở mức độ nhanh chóng hoặc chậm chạp, từ tính chất vật lý ở dạng bán lỏng đến kết thành hạt như phấn. Sự phân bố của hạt tophi cũng không bị giới hạn, chủ yếu là tại các khớp như khuỷu tay, đầu gối, khớp ngón chân cái, khớp ngón tay, sườn cong của tai ngoài,… Kích thước của hạt tophi rất đa dạng, thường làm cản trở hoạt động của khớp và gây ra đau đớn, loét viêm, chèn ép dây thần kinh địa phương.
Như đã nói, khi xuất hiện các triệu chứng bệnh gout, bác sĩ luôn hướng bệnh nhân của mình đến việc dùng thuốc và hình thành thói quen nhằm làm giảm cơ hội phát triển tophi. Trong hầu hết thời gian, hạt tophi “khá vô hại” và có thể được thu nhỏ khi sử dụng thuốc điều trị bệnh gout.
Tuy nhiên, sự can thiệp của phẫu thuật mổ hạt tophi là cần thiết khi gặp phải những điều kiện như:
- Làm suy giảm chức năng của gân và khớp
- Loét da hoặc hoại tử tại vùng nổi hạt tophi
- Nhiễm trùng cục bộ hoặc nhiễm trùng máu tophi
- Chèn ép thần kinh
- Những cơn đau tại hạt tophi xuất hiện dày đặc
- Khớp bị phá hủy, xói mòn
- Nhu cầu làm giảm tổng lượng urat trong cơ thể để dễ điều trị gout
- Lý do thẩm mỹ
Phụ thuộc vào mức độ lớn và tầm ảnh hưởng của tophi đến khớp, các bác sĩ sẽ đưa ra các cách thức phẫu thuật phù hợp. Các phương án phẫu thuật mổ tophi này không quá phức tạp hay khó khăn, thường được thực hiện trực tiếp ngay phần nổi hạt sần.
- Phẫu thuật cắt bỏ tophi: bác sĩ sẽ rạch tạo vết mổ ngay phần thân. Sau đó mổ xẻ và loại bỏ, làm sạch vùng hạt tophi.
- Phẫu thuật hợp hạch: khi tophi đã làm hỏng khớp vĩnh viễn, các bác sĩ sẽ tiến hành nối các khớp hợp nhất với nhau. Chúng sẽ làm tăng sự ổn định của khớp và giảm đau. Thường là áp dụng cách mổ nội soi bằng phương pháp cấy ghép nội soi.
- Phẫu thuật thay khớp: các khớp sẽ được thay bằng dạng khớp nhân tạo để giảm đau và duy trì vận động. Phổ biến nhất là thay khớp gối do hạt tophi làm tổn thương.
Các bước khi phẫu thuật mổ hạt tophi gồm:
- Gây mê: gây mê toàn thân được ưu tiên hơn là phương pháp gây mê tại chỗ [trừ trường hợp chỉ mổ cục tophi tại một vùng nhỏ].
- Xử lý hạt tophi: bác sĩ sẽ thực hiện nạo vét hoặc cắt bỏ nhằm loại bỏ lượng urat tối đa mà vẫn bảo tồn cấu trúc xương khớp.
- Cắt bỏ khớp, phẫu thuật khớp: khi bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật khớp, bác sĩ sẽ điều trị nạo hoặc cắt bỏ một phần gân để bảo tồn chức năng hoạt động còn lại.
- Ghép da: sử dụng thủ pháp ghép da để đẩy nhanh quá trình lành vết thương và hạn chế khả năng viêm loét tại chỗ sau phẫu thuật.
- Khâu vết thương.
- Chăm sóc hậu phẫu
Dù phẫu thuật loại bỏ tophi không phải là phẫu thuật phức tạp nhưng vẫn tồn tại những biến chứng nguy hiểm. Do đó, trước khi phẫu thuật mổ hạt tophi, bệnh nhân cần lưu ý rằng:
- Bác sĩ: các bác sĩ thực hiện mổ hạt tophi phải là những bác sĩ có kinh nghiệm và tay nghề lâu năm.
- Nơi thực hiện: Người bệnh nên thực hiện phẫu thuật tại các cơ sở y tế, bệnh viện uy tín để đảm bảo an toàn và điều kiện phẫu thuật.
- Thăm khám và xét nghiệm: các kiểm tra [Xét nghiệm, siêu âm, thử máu,…] sẽ được thực hiện trước khi phẫu thuật để chắc chắn về trường hợp dị ứng thuốc, các bệnh về đông máu, tiểu đường,… cũng như xác định chính xác vị trí thực hiện.
- Nhiễm trùng và khả năng lành kém: dù phẫu thuật có khả năng tạo ra hiệu quả nhanh hơn trong việc điều trị gout. Thế nhưng nguy cơ nhiễm trùng và chữa lành vết thương kém hơn là điều không hề hiếm gặp.
- Cắt bỏ chi: khi hạt tophi đã phá hủy hoàn toàn mô khớp và không thể thay thế bằng khớp nhân tạo, bệnh nhân sẽ phải thực hiện phẫu thuật để cắt bỏ chi. Tuy nhiên bác sĩ sẽ nỗ lực hạn chế cắt bỏ các ngón tay nhất có thể nhằm bảo toàn hoạt động của chi trên.
- Chăm sóc hậu phẫu: theo dõi các biểu hiện của cơ thể và dùng thuốc là điều cần thiết để giúp vết mổ được chăm sóc tốt hơn. Ngoài ra chế độ ăn uống, nghỉ ngơi cũng tạo thành ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương.
- Tái khám định kỳ: phẫu thuật mổ hạt tophi chỉ là phương pháp điều trị tại chỗ. Hạt tophi vẫn có thể phát triển trở lại nếu như sự tích tụ acid uric vẫn tiếp diễn trong cơ thể. Vì vậy tái khám định kỳ cũng như tuân theo hướng dẫn của bác sĩ là việc bắt buộc.
Với những thông tin xoay quanh chuyện phẫu thuật mổ hạt tophi cần phải biết trên, hi vọng người bệnh đã có thêm kiến thức cần thiết để điều trị gout. Phẫu thuật thường không được khuyến khích trừ trường hợp “bất khả kháng” là: tophi phát triển ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nhân. Còn lại, gout sẽ được chữa trị thông qua việc dùng thuốc, xây dựng thực đơn hằng ngày cho người bị bệnh gout, thói quen vận động,…
Bài viết chỉ mang tính chất tham khảo dựa trên những tham vấn y khoa. Thuocdantoc.vn không mang đến chẩn trị, xét nghiệm thay thế cho quy trình thăm khám y tế tại các cơ sở chuyên môn.
Colchicin, NSAIDs và corticosteroid không làm chậm quá trình tổn thương khớp do tophi gây ra. Các tổn thương này có thể được ngăn ngừa và đẩy lùi với các thuốc hạ urat máu. Các tổ chức tophi lắng đọng bị tan dần bằng cách hạ urat huyết thanh. Hạ urat huyết thanh cũng có thể làm giảm tần suất các cơn đau khớp cấp tính. Việc giảm tần suất các cơn đau khớp cấp tính được là do
Ngăn chặn sản xuất urat bằng ức chế xanthine oxidase [allopurinol or febuxostat]
Tăng bài tiết urat qua nước tiểu bằng thuốc uricosuric [probenecid or lesinurad]
Sử dụng phối hợp cả hai loại thuốc trong trường hợp gút có hạt tophi nhiều
Liệu pháp hạ axit uric máu được chỉ định cho bệnh nhân có
Có các cơn viêm khớp do gut thường xuyên hoặc không kiểm soát được [>2 cơn mỗi năm] mặc dù dự phòng bằng colchicin, NSAID hoặc cả hai.
Nhiều bệnh kèm theo [ví dụ bệnh loét dạ dày, bệnh thận mãn tính] là các chống chỉ định tương đối đối với các tuốc điều trị cơn đau cấp tính [NSAIDs hoặc corticosteroid]
Tăng axit uric thường không cần điều trị khi không có bệnh gút.
Mục tiêu của liệu pháp hạ axit uric máu là làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Nếu không có hạt tophi, nồng độ mục tiêu hợp lý là < 6 mg/dL [0.36 mmol/L], which is below the level of saturation [> 7,0 mg/dL [> 0,41 mmol/L] ở nhiệt độ và pH bình thường củacơ thể]. Nếu có hạt tophi, mục tiêu là làm chúng biến mất và điều này đòi hỏi nồng độ mục tiêu thấp hơn. Với nồng độ mục tiêu thấp hơn 5 mg/dL [0,30 mmol/L], hạt tophi biến mất nhanh hơn. Mức mục tiêu này cần được duy trì vô thời hạn. Nồng độ thấp thường khó duy trì.
Các thuốc có hiệu quả trong việc giảm urat máu; chế độ ăn hạn chế nhân purin ít hiệu quả hơn, nhưng việc ăn uống thực phẩm giàu purin, rượu [bia nói riêng] và bia không cồn là nên tránh. Hạn chế carbohydrat và giảm cân có thể làm giảm urat huyết thanh ở những bệnh nhân kháng insulin vì nồng độ insulin cao làm ức chế bài tiết urat qua nước tiểu. Nên khuyến khích dùng các chế phẩm sữa ít béo. Vì các cơn cấp tính có xu hướng phát triển trong những tháng đầu điều trị hạ acid uric máu, do vậy nên bắt đầu điều trị kết hợp với colchicin hoặc NSAIDs một hoặc hai lần mỗi ngày và dùng trong giai đoạn không có triệu chứng.
Điều trị loại bỏ hạt tophi có thể mất nhiều tháng nhờ việc duy trì nồng độ urat huyết thanh ở mức thấp. Urat huyết thanh nên được dánh giá định kỳ, thường là hàng tháng trong quá trình điều chỉnh liều thuốc và sau đó là hàng năm để đánh giá hiệu quả của liệu pháp.
Allopurinol, thuốc ức chế quá trình tổng hợp urat, là liệu pháp hạ acid uric được chỉ định phổ biến nhất. Các sỏi hoặc cặn acid uric có thể mất đi khi điều trị allopurinol. Điều trị thường bắt đầu với 100 mg uống một lần/ngày và có thể từ từ tăng lên đến 800 mg uống một lần/ngày. Liều có thể được chia ra nếu liều duy nhất hàng ngày gây ra suy hô hấp. Một số nhà lâm sàng khuyến cáo giảm liều khởi đầu ở bệnh nhân suy thận [ví dụ, 50 mg uống một lần/ngày nếu độ thanh thải creatinine < 60 mL/phút/1,73 m2]để giảm tỷ lệ phản ứng quá mẫn hệ thống hiếm gặp nhưng nặng; tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng cho thấy hiệu quả của can thiệp này là rất hạn chế. Liều allopurinol duy trì nên được xác định dựa vào nồng độ urat huyết thanh mục tiêu. Liều dùng hàng ngày là 300 mg, nhưng liều này có hiệu quả trong việc giảm nồng độ axit uric huyết thanh xuống
Các tác dụng không mong muốn của allopurinol bao gồm rối loạn tiêu hóa nhẹ và phát ban, có thể là dấu hiệu báo hiệu cho hội chứng Stevens-Johnson, viêm gan đe dọa đến mạng sống, viêm mạch hoặc giảm bạch cầu. Tác dụng không mong muốn gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có suy thận. Một số nhóm dân tộc [ví dụ như người Hàn Quốc có bệnh thận, người Thái và người Hán] có nguy cơ cao phản ứng với allopurinol; HLA B * 5801 là một dấu ấn nguy cơ phản ứng với allopurinol trong các nhóm dân tộc này. Allopurinol bị chống chỉ định ở bệnh nhân dùng azathioprin hoặc mercaptopurin vì nó có thể làm giảm chuyển hóa và do đó làm tăng tác dụng ức chế miễn dịch và gây độc bào của các thuốc này.
Febuxostat là một loại thuốc đắt tiền hơn [ở Hoa Kỳ] nhưng lại có tác dụng tốt ức chế tổng hợp urat. Nó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân không dung nạp allopurinol, những người có chống chỉ định với allopurinol, hoặc những người dùng allopurinol mà không giảm urat như mong đợi. Khởi đầu với liều 40 mg uống một lần/ngày và tăng lên 80 mg uống một lần/ngày nếu urat không giảm xuống
Pegloticase là một dạng pegylated của uricase tái tổ hợp. Uricase là một enzym giúp chuyển hóa urat thành allantoin, một chất hòa tan hơn. Pegloticase rất đắt tiền và được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân bị bệnh gút mãn tính mà các phương pháp điều trị khác không thành công. Thuốc được truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần đến 3 tuần trong nhiều tháng đến vài năm để loại bỏ hoàn toàn các lắng đọng urat quá mức, thường làm giảm nồng độ urat huyết thanh xuống thiếu G6PD Thiếu hụt glucose-6-phosphate Dehydrogenase [G6PD] vì nó có thể gây tan máu và chứng methemoglobin huyết. Thất bại trong việc hạ nồng độ urat xuống
Liệu pháp thải aicd uric qua đường tiểu rất hữu ích cho những bệnh nhân giảm bài tiết acid uric, có chức năng thận bình thường và chưa có sỏi thận. Probenecid và lesinurad là các thuốc trị niệu.
Probenecid có thể được sử dụng như đơn trị liệu nếu cả hai allopurinol và febuxostat bị chống chỉ định hoặc không dung nạp. Probenecid mất hiệu quả với giảm chức năng thận và thường không hữu ích với mức lọc cầu thận 2. Điều trị bằng Probenecid bắt đầu với liều 250 mg uống 2 lần/ngày, tăng liều lên nếu cần, tối đa là 1 g uống 3 lần/ngày.
Lesinurad là thuốc điều trị uric khác có sẵn để điều trị bệnh gút ở Mỹ. Nó chỉ được sử dụng kết hợp với allopurinol hoặc febuxostat ở những bệnh nhân có nồng độ acid uric huyết thanh vẫn còn ≥ 6,0 mg/dL mặc dù điều trị bằng allopurinol hoặc febuxostat đơn thuần. Lesinurad điều trị uống 200 mg mỗi ngày.
Thuốc hạ huyết áp và thuốc hạ huyết áp fenofibrate fenofibrate đều có tác dụng giảm uric và có thể được sử dụng để giảm acid uric ở những bệnh nhân có các lý do khác. Salicylat liều thấp có thể làm nặng thêm tăng axit uric máu nhưng là không đáng kể.