Bảng điểm đánh giá mê sảng năm 2024

Sảng là biến chứng hay gặp trong bệnh viện cũng như trong chăm sóc ban đầu tại gia đình, là bệnh lý khó chẩn đoán và ít được điều trị kịp thời, do đó làm gia tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và nguy cơ tử vong cao. Biện pháp phòng ngừa là đánh giá đầy đủ dinh dưỡng, các bệnh lý cơ thể và tâm thần, các thuốc đã sử dụng. Để có hiệu quả tối đa, cần điều trị theo nguyên nhân; không điều trị thích đáng các nguyên nhân gây sảng làm gia tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân.

Sảng là bệnh lý cấp cứu không những trong chuyên ngành tâm thần mà còn ở trong các chuyên ngành khác. Sảng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tình trạng kích động ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Tần suất xuất hiện sảng cao ở các bệnh nhân điều trị nội trú. Biểu hiện của sảng thường chỉ ra tình trạng rối loạn chuyển hóa có ảnh hưởng đến não. Nhiều nguyên nhân, đơn độc hoặc kết hợp đều có khả năng là nguyên nhân gây sảng.

Sảng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tình trạng kích động ở bệnh nhân trên 65 tuổi

Khi khám bệnh nhân nghi ngờ sảng, bác sĩ cần luôn chú ý đến các bệnh lý bị che giấu có thể là nguyên nhân gây ra sảng và cần điều trị trực tiếp các nguyên nhân này. Tình trạng kích động cấp tính cần được kiểm soát bằng thuốc và đôi khi phải được cố định tại giường để đề phòng tự gây chấn thương trong suốt giai đoạn suy giảm nhận thức và mất sự phê phán.

Theo DSM – 5 của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ, sảng là tình trạng suy giảm đáng kể trên lâm sàng chức năng nhận thức hoặc trí nhớ so với khả năng bình thường trước đây của người bệnh. Các biểu hiện khác của sảng bao gồm: suy giảm hoặc rối loạn chức năng tiếp nhận, ảo giác. Những rối loạn này mang tính nhất thời, bệnh nhân thường kích động vào ban đêm và ngủ gà vào ban ngày. Bệnh cảnh lâm sàng của sảng rất đa dạng bởi vì bệnh nhân có thể trở nên tỉnh táo trong thời gian ngắn và cường độ của sảng lại dao động trong ngày. Tình trạng sảng nặng hơn có thể liên quan đến sự thay đổi của ca trực hoặc xảy ra vào lúc hoàng hôn khi các kích thích khác nhau lấn át hoạt động của não đang bị ức chế.

Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng sảng là tình trạng khá phổ biến ở bệnh nhân điều trị nội trú. Bệnh nhân già và bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật là các đối tượng có nguy cơ cao nhất (15% đến 18% số bệnh nhân phẫu thuật nói chung, ít nhất 30% số bệnh nhân phẫu thuật tim mạch và 50% số bệnh nhân phẫu thuật tại khớp háng mắc sảng tại một thời điểm nào đó trong quá trình nằm viện).

Thông thường, sảng làm gia tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Các báo cáo cho thấy rằng 25% đến 70% bệnh nhân già mắc sảng trong quá trình điều trị nội trú tử vong trong bệnh viện; 25% đến 33% sẽ tử vong trong vòng 6 tháng từ khi ra viện.

Để hiểu rõ mức độ nghiêm trọng của sảng là so sánh sảng với ngừng tim. Sảng chỉ ra rối loạn chức năng sinh lý của giai đoạn suy giảm khả năng đáp ứng của cơ thể với môi trường bên trong cũng như đối với môi trường bên ngoài cơ thể. Sảng thường là yếu tố chỉ điểm cho bệnh lý nghiêm trọng và bệnh lý tiềm tàng trong cơ thể. Để đạt hiệu quả điều trị tốt đối với bệnh nhân sảng, cần xác định và điều trị kịp thời các bệnh lý này.

Các yếu tố nguy cơ của sảng bao gồm:

– Phẫu thuật chỉnh hình.

– Phẫu thuật tim mạch.

– Suy giảm chức năng nhận thức có liên quan đến bệnh lý khác.

– Suy giảm thị lực, thính lực.

– Mất nước, suy dinh dưỡng.

– Viêm nhiễm thứ phát ở não, gan.

– Trong quá trình gây mê hoặc phẫu thuật.

– Sử dụng benzodiazepin, opioid hoặc corticoid.

– Dẫn lưu Foley.

2. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

2.1. Chẩn đoán sảng

Đối với bệnh nhân sảng cần thiết phải khai thác bệnh sử, tiền sử cũng như khám thực thể và xét nghiệm cơ bản. Đôi khi, bệnh nhân không thể cung cấp đầy đủ thông tin tiền sử, bệnh sử thì thu thập thông tin qua người nhà là hết sức quan trọng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản sau đây nhằm phát hiện các bệnh lý gây ra sảng: điện giải, urê, creatinin, glucose máu, công thức bạch cầu, xét nghiệm nước tiểu. Nếu bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi, cần thiết phải chụp Xquang tim phổi. CT hoặc MRI sọ não cũng cần được thực hiện để loại trừ căn nguyên chấn thương chảy máu não hoặc đột quỵ. Các xét nghiệm khác như nồng độ thuốc trong máu, khí máu, amoniac máu và các xét nghiệm chuyên biệt khác cũng cần được thực hiện trong các trường hợp khó xác định nguyên nhân.

-%C4%91%E1%BB%83-ch%E1%BA%A9n-%C4%91o%C3%A1n-r%E1%BB%91i-lo%E1%BA%A1n-gi%E1%BA%A5c-ng%E1%BB%A7/dien-nao-do-the-hien-hoat-dong-dien-lien-quan-den-giac-ngu.jpg)

Điện não đồ rất có giá trị trong chẩn đoán sảng. Biểu hiện điện não đồ ở bệnh nhân sảng bao gồm là các sóng chậm, lan tỏa, ngoại trừ sảng run (sảng do cai rượu) thì sóng điện não đặc trưng là các sóng nhanh và biên độ lớn. Điện não là phương pháp đơn giản, rẻ tiền và có thể áp dụng rộng rãi để xác định chẩn đoán. Điện não có thể xác định các bệnh lý chuyên biệt như bệnh Creutzfeldt – Jakob, chứng ngủ rũ và động kinh tiềm ẩn.

2.2. Các bệnh lý có thể gây nên sảng

Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu là nguyên nhân phổ biến gây nên rối loạn tâm thần và sảng ở người già cả trong bệnh viện cũng như trong chăm sóc ban đầu tại gia đình. Nhiễm khuẩn thường thầm lặng, không có các biểu hiện thông thường trong giai đoạn toàn phát…

– Hội chứng cai rượu: hội chứng cai rượu và sảng có thể xuất hiện ở phòng điều trị hoặc phòng phẫu thuật khi bệnh nhân được nhập viện vì các bệnh lý cấp tính, tiền sử uống rượu thường khó được phát hiện vì bệnh nhân che giấu. Các bác sĩ cần chú ý đến triệu chứng mạch nhanh và run tay để nhanh chóng xác định hội chứng cai rượu trước khi sảng rượu xảy ra.

Rượu có thể gây tổn thương đồng thời cả hệ thần kinh trung ương và ngoại biên

– Ngộ độc các chất gây nghiện: có nhiều bằng chứng chứng minh tình trạng ngộ độc cấp amphetamin, cocain, PCP (phencyclidine), LSD (lysergic acid diethylamid) và các chất gây ảo giác khác cũng có thể gây nên sảng.

– Các rối loạn khác: viêm phổi ở người già, suy tim có thể gây nên giảm oxy máu và sảng. Suy tim do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể gây nên sảng. Nhược giáp và cường giáp mức độ nặng có khả năng gây nên sảng. Tăng đường máu và hạ đường máu gây suy giảm chức năng não. Rối loạn điện giải cấp tính gây ra bởi vã mồ hôi hoặc nôn và các nguyên nhân khác cũng gây nên sảng.

– Sử dụng opioid quá liều gây ức chế hô hấp, giảm oxy máu và gây sảng. Tình trạng này có thể điều trị dễ dàng bằng naloxon. Liều naloxon có thể lặp lại do hiệu quả đối kháng ngắn với opioid của naloxon.

– Quá liều các thuốc benzodiazepin có thời gian bán thải ngắn như alprazolam (xanax) và triazolam (halcion) có thể gây sảng. Nếu bệnh nhân không thường xuyên sử dụng benzodiazepin thì tình trạng sảng có thể được điều trị bằng flumazenil (romazicon), 0,2mg trong 15 phút đầu và nhắc lại cứ mỗi một phút, liều tối đa là 1 đến 2mg. Điều lưu ý là theo dõi cơn co giật do thuốc.

Động kinh có thể gây sảng. Tiền sử động kinh thường dễ phát hiện và khi đó có những dấu hiệu của động kinh như biểu hiện của các chấn thương và tiểu dầm.

– Chấn động não đôi khi gây nên sảng thời gian ngắn. Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương có thể gây nên ức chế hệ thống thần kinh, thiếu máu cục bộ tạm thời cũng gây nên tình trạng lú lẫn và sảng. U não gây tăng áp lực nội sọ, dẫn đến sảng và rối loạn cảm xúc.

– Ngộ độc metal và carbon monoxyd có thể dẫn đến sảng do rối loạn chuyển hóa ở não và suy giảm oxy não. Ngộ độc lithium có thể gây nên sảng và kéo dài vài ngày cho đến 1 tuần sau khi nồng độ lithium trong máu trở về bình thường.

– Rối loạn chức năng nội tiết của tuyến yên, tuyến tụy, tuyến thượng thận, tuyến cận giáp và tuyến giáp có thể gây nên sảng do rối loạn hằng định nội môi trong cơ thể. Bệnh lý gan kết hợp với chứng táo bón, chế độ ăn giàu protein và các thuốc như valproic acid và topiramat dùng kết hợp hay đơn độc có thể gây nên tăng amoniac máu và gây nên sảng. Suy thận và các rối loạn trong hệ thống tiết niệu làm tăng urê máu và dẫn đến sảng thứ phát. Bệnh nhân già thường ít nhậy cảm với biểu hiện khát nước và tình trạng không cung cấp đủ nước có thể có nguy cơ gây nên sảng.

– Suy hô hấp và suy giảm hoạt động hệ thống tim mạch là các nguyên nhân còn lại gây nên suy giảm hoạt động tâm thần, trong đó có chứng loạn nhịp tim (như rối loạn nút xoang…) cũng gây nên sảng.

– Thiếu hụt vitamin B12, acid folic, thiamin và axid nicotinic gây nên hội chứng suy nhược và trong đó có bệnh cảnh của sảng.

– Sốt cao và nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật gây nên tình trạng sảng nặng nề. Sảng sau phẫu thuật thường do sự rối loạn nước, điện giải, mất máu và ảnh hưởng của các thuốc gây mê.

– Các thuốc gây sảng: nhiều thuốc có khả năng gây sảng, bất cứ các thuốc nào gây nên tác dụng phụ kháng cholinergic như khô miệng, nhìn mờ, táo bón đều có thể gây sảng nếu sử dụng với liều cao hoặc được kết hợp với các thuốc kháng cholinergic khác. Các thuốc kháng cholinergic bao gồm thuốc kháng Parkinson như benztropin (cogentin) và các thuốc chống loạn thần hiệu lực thấp như chlopromazin (thorazin).

– Insulin, thuốc hạ huyết áp có thể gây sảng do làm giảm cân bằng điện giải hoặc gây huyết áp thấp. Glycosid tác dụng trên tim mạch (như digoxin) có thể gây sảng với liều thông thường ở người lớn tuổi. Các thuốc gây ảo giác như PCP là thuốc gây tình trạng sảng có kích động và loạn thần.

– Các tác nhân khác có thể gây sảng nhưng khả năng thấp hơn như disulfiram và các thuốc chẹn thụ thể H2 như famotidin, ranitidin và cimetidin. Các thuốc giảm đau NSAIDs như diclofenac và indomethazin đôi khi cũng gây sảng.

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

3.1. Mất trí

So sánh đặc điểm của sảng và mất trí:

Sảng Mất trí Khởi phát cấp tính của tình trạng suy giảm chức năng nhận thức cùng với ức chế chức năng tâm thần khác xảy ra vài giờ hoặc vài ngày Khởi phát của tình trạng suy giảm chức năng nhận thức diễn ra từ từ, xảy ra từ vài tháng đến hàng năm. Nếu là đột quỵ thì lại gây suy giảm chức năng sống một cách đột ngột Thường có liên quan đến các nguyên nhân có thể phục hồi Thường là bệnh lý tiển triển, ngày càng nặng dần và dẫn đến sa sút; ngoại trừ mất trí liên quan đến nhược giáp, giảm vitamin B12, phù não áp lực bình thường, giang mai và mất trí liên quan đến rượu là có thể hồi phục hoàn toàn Thường có hoang tưởng và ảo giác Ảo giác thường ít gặp, ngoại trừ mất trí do bệnh Lewy Dấu hiệu sinh tồn thường rối loạn Thường ít rối loạn Bệnh nhân biểu hiện lo âu, sợ hãi và bất an Bệnh nhân biểu hiện sự ức chế Tăng tỷ lệ tử vong trong năm tiếp theo Mất trí biểu hiện tiến triển trong nhiều năm Điều trị bằng thuốc an thần trong thời gian ngắn có hiệu quả Điều trị bằng thuốc an thần trong thời gian dài làm gia tăng tỷ lệ tử vong Xảy ra ở mọi lứa tuổi Xuất hiện ở độ tuổi cao

3.2. Tâm thần phân liệt

Chẩn đoán phân biệt sảng với tâm thần phân liệt tương đối dễ dàng bởi vì tâm thần phân liệt là bệnh lý kéo dài suốt đời mà khởi phát thường ở độ tuổi trẻ trong khi sảng thường xảy ra trong thời gian đầu nằm viện do các bệnh lý nặng, cấp tính. Hơn nữa, hoang tưởng nếu xảy ra trong sảng thì diễn ra trong thời gian ngắn và không mang tính chất kỳ quái như trong trong tâm thần phân liệt.

Tâm thần phân liệt là bệnh lý kéo dài suốt đời mà khởi phát thường ở độ tuổi trẻ trong khi sảng thường xảy ra trong thời gian đầu nằm viện do các bệnh lý nặng, cấp tính.

3.3. Hưng cảm

Chẩn đoán phân biệt sảng với hưng cảm nhờ vào khảo sát cảm xúc của bệnh nhân. Mặc dù sự rối loạn chú ý xảy ra ở cả sảng và hưng cảm nhưng trạng thái cảm xúc của sảng thường không đúng với thực tại. Hưng cảm nặng có thể biểu hiện sảng đi kèm do sự cạn kiệt năng lượng gây ra rối loạn chuyển hóa nếu hưng cảm không được điều trị. Không như trong sảng, một bệnh sử đầy màu sắc của hưng cảm bao gồm tiêu tiền quá mức, tăng hoạt động tình dục, tự cao, tăng hoạt động ưu thích.

Hưng cảm nặng có thể biểu hiện sảng đi kèm do sự cạn kiệt năng lượng gây ra rối loạn chuyển hóa nếu hưng cảm không được điều trị

3.4. Trầm cảm

Tình trạng bàng quan trong sảng có thể giống trầm cảm nhưng có nhiều biểu hiện khác biệt. Bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm là mất hứng thú và vô cảm nhưng vẫn có khả năng có sự chú ý chứ không ức chế hoàn toàn sự chú ý và cảnh giác như trong sảng. Bệnh nhân sảng không có các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm như cảm giác vô vọng, vô giá trị và ý định tự sát. Tuy nhiên, bệnh nhân sảng cũng có thể có hành động gây nguy hiểm đối với chính bản thân họ. Họ có thể hoảng sợ và tự gây ra tai nạn do sự chi phối của hoang tưởng và ảo giác. Sự rối loạn chú ý bị suy giảm nghiêm trọng ở bệnh nhân sảng khi so với trầm cảm. Bệnh nhân trầm cảm có rối loạn giấc ngủ nhưng rối loạn này tương đối nhẹ hơn so với sảng. Tuy nhiên, cũng cần chú ý bệnh nhân trầm cảm cũng có thể mắc sảng do các bệnh lý cơ thể nặng khác gây nên.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

Điều trị sảng có nhiều sự khác biệt nổi bật, bao gồm: xác định và điều trị các bệnh lý gây nên sảng, giải thích cho người nhà về những rối loạn hành vi một cách đột ngột của bệnh nhân.

– Xác định các rối loạn điện giải và dinh dưỡng.

– Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn bị suy giảm, khám toàn thân và thực hiện các xét nghiệm để xác định các nguyên nhân và chỉ định điều trị.

– Giải thích các biến chứng có thể xảy ra đối với bệnh nhân cho người nhà.

– Cố gắng duy trì một kíp riêng biệt để chăm sóc, điều trị bệnh nhân.

– Đảm bảo mọi sự đi lại, thăm hỏi của người thân ở bên ngoài phòng bệnh.

– Duy trì nước, điện giải trong suốt quá trình hậu phẫu và thực hiện các bước phòng ngừa rối loạn điện giải.

– Nếu cần thiết, giảm số lượng và liều lượng các thuốc đang sử dụng.

– Đảm bảo chức năng của hệ tiêu hoá và thận tiết niệu để nhanh chóng xác định, điều trị kịp thời.

– Giải quyết triệt để sốt và các rối loạn do sốt gây nên ở trẻ em; khuyến khích sự có mặt của bố mẹ và người khác nếu có thể. Tránh làm cho bệnh nhân cảm giác quá ngột ngạt hoặc đơn độc.

Tất cả các thuốc chưa thật sự cần thiết cần phải loại bỏ ngay lập tức. Các dấu hiệu sinh tồn cần được chú ý. Bệnh nhân cần được bảo vệ khỏi chấn thương do ngã và cũng cần tránh tự làm tổn thương do tự rút dây truyền tĩnh mạch và các ống dẫn lưu. Bệnh nhân cần phải có một người chăm sóc liên tục trong quá trình rối loạn ý thức và nhận thức. Sự có mặt của gia đình giúp bệnh nhân sảng bớt lo âu.

4.2. Các thuốc điều trị

Phương án điều trị sảng tập trung vào điều chỉnh rối loạn chuyển hóa và điều trị các bệnh lý tiềm ẩn. Haloperidol, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 2 đến 5mg, cứ mỗi 30 phút nếu cần, cùng với liều thấp của benzodiazepin có thể giảm bớt tình trạng kích động ở bệnh nhân sảng. Tiêm tĩnh mạch haloperidol thường gây nên tác dụng phụ là triệu chứng ngoại tháp và giảm dẫn truyền thần kinh cơ khi tiêm liều cao. Bệnh nhân cần được theo dõi điện tim chặt chẽ để đề phòng kéo dài khoảng QT.

Có nhiều báo cáo về gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sảng có kích động và sử dụng thuốc an thần không điển hình kéo dài. Olanzapin có hiệu quả nhanh và có dạng thuốc 5mg và 10mg. Dạng dung dịch của risperidol, 0,5mg đến 1mg được được chỉ định mỗi giờ cho đến khi đạt liều tối đa là 4mg. Liều cao hơn ít khi được sử dụng nhưng nếu chỉ định cần phải điều trị các triệu chứng ngoại tháp, hạ huyết áp tư thế đứng. Kinh nghiệm điều trị sảng bằng các thuốc này còn hạn chế.

Quetiapin cũng có hiệu quả điều trị sảng. Tuy nhiên, tác dụng phụ bao gồm buồn ngủ, chóng mặt do tụt huyết áp, thỉnh thoảng khó nuốt và triệu chứng ngoại tháp. Liều khởi đầu của quetiapin là 12,5mg đến 50mg mỗi ngày.

Phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với sảng có liên quan đến căng trương lực, hội chứng an thần kinh ác tính và hưng cảm là liệu pháp sốc điện.

Can thiệp sau sảng: bệnh nhân cảm giác bối rối và nhậy cảm đối với các hành vi trong sảng. Liệu pháp hỗ trợ cần được thực hiện để làm giảm cảm giác khó chịu của gia đình gây ra bởi hành vi của bệnh nhân trong quá trình sảng. Gia đình cũng cần được cung cấp thông tin về nguy cơ sảng xảy ra ở người lớn tuổi do giảm khả năng tự chăm sóc bản thân, uống thuốc không được đầy đủ. Gia đình và bản thân người bệnh khó chấp nhận việc theo dõi sát bệnh nhân. Do đó, các dịch vụ của xã hội và chuyên khoa tâm thần cần được ưu tiên.

Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột hiện đã kết hợp với GS.TS.BS Cao Tiến Đức – Phó chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam; Phó chủ tịch Hội chống động kinh Việt Nam; Uỷ viên Hội đồng chuyên môn Ban bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ trung ương.

Sự kết hợp này sẽ tạo ra một nền tảng mới trong điều trị các bệnh lý lĩnh vực tâm thần học và tâm lý học tại khu vực Tây Nguyên, giúp khách hàng gặp các vấn đề về tâm lý sớm được điều trị lấy lại cân bằng trong cuộc sống.