Nhiễm hiv bao lâu thì lây cho người khác
|
Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là hậu quả của nhiễm 1 trong số 2 retrovirus tương tự nhau (HIV-1 và HIV-2) chúng phá hủy tế bào lympho CD4 + và làm giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào, tăng nguy cơ nhiễm trùng và ung thư. Nhiễm trùng ban đầu có thể gây ra bệnh sốt không đặc hiệu. Các triệu chứng tiếp theo liên quan đến suy giảm miễn dịch-tỉ lệ thuận với mức suy giảm CD4 +. HIV có thể trực tiếp tổn thương não, hệ sinh dục, thận và tim, gây suy giảm nhận thức, giảm hóc môn sinh dục, suy thận và bệnh cơ tim. Các biểu hiện bao gồm từ triệu chứng không điển hình đến hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), được xác định bởi các bệnh nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng hoặc ung thư hoặc CD4 < 200/mcL. Nhiễm HIV có thể được chẩn đoán bằng xét nghiệm kháng thể, nucleic acid (HIV RNA) hoặc kháng nguyên (p24). Nên sàng lọc thường xuyên cho tất cả người lớn và thanh thiếu niên. Điều trị nhằm mục đích ngăn chặn sự sao chép HIV bằng cách sử dụng kết hợp ≥ 3 loại thuốc ức chế men HIV; điều trị có thể khôi phục chức năng miễn dịch ở hầu hết bệnh nhân nếu sự ức chế nhân lên được duy trì. Retroviruses được bao bọc bởi các vi RNA được xác định bởi cơ chế sao chép của chúng thông qua sao chép ngược để tạo ra bản sao DNA tích hợp trong bộ gen của tế bào chủ. Một số retrovirus, bao gồm 2 loại HIV và 2 loại vi rút T-lymphotropic ở người (HTLV- xem
Nhiễm trùng HTLV
Nhiễm trùng HTLV HIV-1 gây ra hầu hết các trường hợp nhiễm HIV trên toàn thế giới, nhưng HIV-2 gây ra một tỷ lệ đáng kể các ca nhiễm ở một phần của Tây Phi. Ở một số khu vực ở Tây Phi, cả hai loại vi rút đều phổ biến và có thể đồng nhiễm bệnh. HIV-2 dường như ít nguy hại hơn HIV-1. HIV-1 bắt nguồn từ Trung Phi vào nửa đầu thế kỷ 20, khi một con tinh tinh có liên quan đến vi rút đầu tiên đã lây nhiễm cho người. Dịch bệnh lây lan toàn cầu bắt đầu vào cuối những năm 1970, và AIDS đã được công nhận vào năm 1981. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính (WHO)
1
Tài liệu tham khảo chung Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là hậu quả của nhiễm 1 trong số 2 retrovirus tương tự nhau (HIV-1 và HIV-2) chúng phá hủy tế bào lympho CD4 + và
làm giảm khả năng miễn dịch... đọc thêm AIDS được định nghĩa khi có một hoặc nhiều điều kiện sau đây:
AIDS được xác định gồm
Việc lây truyền HIV đòi hỏi phải tiếp xúc với chất dịch cơ thể - đặc biệt là máu, tinh dịch, chất tiết âm đạo, sữa mẹ, nước bọt, hoặc dịch ra từ vết thương hoặc da và niêm mạc - có chứa vi rút HIV tự do hoặc tế bào bị nhiễm. Khả năng lây truyền hay gặp hơn khi có nồng độ vi rút cao thường điển hình với nhiễm trùng ban đầu,hoặc ngay cả khi không có triệu chứng. Sự lây truyền qua nước bọt hay giọt bắn do ho hoặc hắt hơi, mặc dù có thể có khả năng, nhưng rất khó xảy ra. HIV không lây truyền qua tiếp xúc thông thường ở nơi làm việc, trường học, hay nhà. Đường lây truyền thường gặp
Các hành vi tình dục có nguy cơ cao nhất là những loại gây tổn thương niêm mạc, thường là giao hợp. Giao hợp qua đường trực tràng có nguy cơ cao nhất. Nhiễm trùng màng nhầy có nguy cơ cao nhiễm HIV; các bệnh lây truyền qua đường tình dục như bệnh lậu, nhiễm chlamydia, bệnh trichomonas, và đặc biệt là những bệnh gây loét (như hạ cam, herpes, giang mai) làm tăng nguy cơ nhiều lần. Các hành động gây tổn thương màng nhầy như dùng tay (đưa hầu hết hoặc toàn bộ tay vào trực tràng hoặc âm đạo) và sử dụng đồ chơi tình dục. Khi sử dụng trong thời gian giao hợp với bạn tình nhiễm HIV và/hoặc với nhiều bạn tình đồng thời, các hành vi này làm tăng nguy cơ lây truyền HIV. Trong những người đồng tính, nguy cơ ước tính trên mỗi hành vi giao hợp là khoảng 1/1000; tuy nhiên, rủi ro được tăng lên trong các trường hợp sau:
Cắt bao quy đầu có vẻ như làm giảm nguy cơ nam giới nhiễm HIV khoảng 50% khi lấy bỏ niêm mạc dương vật (dưới da bao quy đầu), dễ bị nhiễm HIV hơn phần da được keratin hóa, bao phủ phần còn lại của dương vật. Bằng chứng gần đây cho thấy rằng những người nhiễm HIV trong đó điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đã làm giảm tải lượng vi-rút xuống dưới mức phát hiện được (không bị nhiễm vi-rút) không truyền bệnh cho bạn tình. Vi rút không phát hiện được tương đương với một vi rút không thể truyền được. Nguy cơ lây truyền HIV khi tổn thương da bởi dụng cụ y tế có máu nhiễm bệnh với trung bình khoảng 1/300 mà không cần dự phòng bằng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm. Dự phòng ngay lập tức có thể làm giảm nguy cơ xuống < 1/1500. Rủi ro có vẻ cao hơn nếu vết đâm kim sâu hoặc có máu lẫn vào (ví dụ như với một kim tiêm bị dính máu). Rủi ro cũng tăng lên khi sử dụng kim chích rỗng vào động mạch hoặc tĩnh mạch so với kim đặc hoặc các vật thâm nhập khác có chứa máu vì có thể chuyển lượng máu lớn hơn. Do đó, việc dùng chung kim tiêm vào tĩnh mạch của những người tiêm chích ma túy là một hoạt động có nguy cơ rất cao. Nguy cơ lây nhiễm của nhân viên y tế có nhiễm bệnh khi hành nghề với các biện pháp dự phòng là không rõ ràng hoặc rất nhỏ. Trong những năm 1980, một nha sĩ đã lây truyền HIV sang ≥ 6 bệnh nhân của ông bằng các con đường không rõ ràng. Tuy nhiên, các cuộc điều tra sâu rộng về các bệnh nhân được chăm sóc bởi các bác sĩ nhiễm HIV khác, kể cả các bác sĩ phẫu thuật, đã phát hiện ra vài trường hợp khác. HIV có thể lây truyền từ mẹ sang con
Nếu không điều trị, nguy cơ lây truyền khi sinh khoảng 25 đến 35%. HIV được bài tiết qua sữa mẹ, và cho con bú sữa mẹ bởi những bà mẹ nhiễm HIV không được điều trị có thể lây truyền HIV sang khoảng 10 đến 15% ở những trẻ đã không bị nhiễm trong khi sinh. Tỷ lệ lây truyền có thể giảm đáng kể bằng cách điều trị các bà mẹ có HIV dương tính với các thuốc kháng vi rút trong thời gian mang thai, khi chuyển dạ và cho con bú. Sinh mổ và điều trị cho trẻ sơ sinh trong vài tuần sau sinh cũng làm giảm nguy cơ. Việc sàng lọc người cho máu với xét nghiệm cả kháng thể HIV và HIV RNA đã làm giảm thiểu nguy cơ lây truyền qua truyền máu. Nguy cơ truyền HIV qua truyền máu có thể là < 1/2,000.000 mỗi đơn vị truyền máu ở Mỹ. Tuy nhiên, ở nhiều nước đang phát triển, nơi mà máu và các sản phẩm máu không được kiểm tra vì HIV, nguy cơ lây truyền HIV vẫn cao. Hiếm khi, HIV đã được truyền qua ghép nội tạng từ những người hiến tặng huyết thanh dương tính HIV. Có thế lây nhiễm cho những người nhận thận, gan, tim, tụy, xương và da - tất cả đều chứa máu - nhưng sàng lọc HIV làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền. Việc lây truyền HIV thậm chí còn khó xảy ra hơn khi ghép giác mạc, xương được xử lý bằng ethanol và làm khô lạnh, xương đông lạnh không có tủy, dây chằng hoặc mô liên kết làm khô lạnh hoặc làm khô lạnh và chiếu xạ màng cứng. Việc lây truyền HIV có thể thông qua cách thụ tinh nhân tạo nếu sử dụng tinh trùng từ những người cho nhiễm HIV. Một số trường hợp lây nhiễm xảy ra vào đầu những năm 1980, trước khi các biện pháp bảo vệ được đưa ra. Ở Mỹ, rửa tinh trùng được xem là một phương pháp hiệu quả để giảm nguy cơ thụ tinh đối với người phối giống từ người hiến tinh trùng có HIV dương tính. HIV đã lây lan theo 2 mô hình dịch tễ:
Ở hầu hết các quốc gia, cả hai mô hình đều xảy ra, nhưng mô hình đầu tiên thường chiếm ưu thế ở các nước phát triển; mô hình thứ hai chiếm ưu thế ở Châu Phi, Nam Mỹ và Nam Á. Ở những vùng lây đường lây truyền qua đường tình dục là chủ yếu, nhiễm HIV có thể lan tràn qua đường tàu biển, vận tải và chuyển vùng kinh tế từ các thành phố và lan truyền sang các vùng nông thôn. Tại châu Phi, đặc biệt là ở Nam Phi, dịch HIV đã làm chết hàng chục triệu người trẻ, tạo ra hàng triệu trẻ mồ côi. Các yếu tố kéo dài sự lây lan bao gồm
Tuy nhiên, thông qua nỗ lực quốc tế, tính đến năm 2016, ước tính có 19,5 triệu người sống với HIV đang tiếp cận với liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng vi-rút, làm giảm đáng kể số ca tử vong và lây truyền ở nhiều nước. Nhiều trường hợp nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV làm hoạt hoá những nhiễm trùng tiềm ẩn. Do đó, các yếu tố dịch tễ xác định tần suất nhiễm trùng tiềm ẩn cũng ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng cơ hội đặc hiệu. Ở nhiều nước đang phát triển, tỷ lệ lao tiềm ẩn và bệnh do toxoplasma trong dân số nói chung cao hơn ở các nước phát triển. Sự gia tăng nghiêm trọng bệnh lao tái hoạt và viêm não nhiễm độc tố đã kéo theo dịch bệnh ức chế miễn dịch do HIV gây ra ở các nước này. Tương tự như vậy ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh do nấm coccidioides, phổ biến ở Tây Nam, và bệnh do histoplasma, phổ biến ở Trung Tây, đã tăng lên do nhiễm HIV. HIV gắn kết và xâm nhập vào các tế bào T
của vật chủ thông qua các phân tử CD4 + và các thụ thể chemokine
đơn giản hóa vòng đời
HIV. Chu kỳ sống đơn giản của HIV.
Sự sao chép vi rút đòi hỏi phải có men sao chép ngược (một polymerase DNA phụ thuộc RNA) sao chép RNA HIV, tạo ra tiền vi rút DNA; cơ chế sao chép này dễ bị sai sót, dẫn đến các đột biến thường xuyên và do đó xuất hiện các kiểu gen HIV mới. Những đột biến tạo điều kiện cho việc tạo ra HIV có thể chống lại sự kiểm soát bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể và thuốc kháng vi rút. Các pro-virus DNA xâm nhập vào nhân tế bào của tế bào chủ và được tích hợp vào DNA của cơ thể trong một quá trình liên quan đến integrase, một enzyme HIV khác. Với mỗi tế bào được phân chia, sự kết hợp tiền vi rút DNA sẽ được nhân lên cùng với DNA của vật chủ. Sau đó, ADN HIV tiền vi rút có thể được sao chép sang RNA HIV và dịch mã sang các protein HIV, chẳng hạn như các glycoprotein vỏ bao gồm 41 và 120. Các protein HIV này được lắp ráp thành các virion HIV ở trong tế bào chủ và tạo thành túi trên của màng tế bào của người biến đổi. Mỗi tế bào chủ có thể tạo ra hàng nghìn virion. Sau khi nẩy chồi, protease, một enzyme HIV khác, phân cắt các protein vi rút, biến đổi virion chưa trưởng thành thành một virion trưởng thành, có thể lây nhiễm. Chu kỳ sống đơn giản của HIVHIV gắn kết và xâm nhập vào các tế bào T của vật chủ, sau đó giải phóng HIV RNA và các enzyme vào tế bào chủ. Men sao chép ngược của HIV tạo ra RNA của vi rút như là một tiền vi rút DNA. Tiền vi rút DNA xâm nhập vào nhân tế bào của tế bào chủ, và men integrase tạo điều kiện cho sự kết hợp DNA tiền vi rút vào DNA của vật chủ. Tế bào chủ sau đó sản sinh RNA HIV và các protein HIV. Các protein HIV được lắp ráp thành virion HIV và nảy chồi từ bề mặt tế bào. Protease HIV phân cắt các protein của vi rút, biến virion chưa trưởng thành thành một virion trưởng thành, virion lây nhiễm. Các tế bào lympho CD4 + bị nhiễm sản xuất > 98% virion HIV trong huyết tương. Một phần nhỏ của các tế bào lympho CD4 + bị nhiễm bệnh tạo thành một hồ chứa HIV có thể tái hoạt động lại (ví dụ, nếu ngừng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút). Virion có thời gian bán thải trong huyết tương khoảng 6 giờ. Nhiễm HIV từ vừa đến nặng, khoảng 108 đến 109 virion được tạo ra và loại bỏ hàng ngày. Khối lượng cao của việc sao chép HIV và tần suất cao các lỗi sao chép bằng phương pháp sao chép ngược HIV cho kết quả là nhiều đột biến, tăng khả năng tạo ra các dòng kháng miễn dịch của vật chủ và kháng thuốc. Hai hậu quả chính của nhiễm HIV là
Tế bào lympho CD4 + liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và, ở mức độ thấp hơn, miễn dịch dịch thể. Sự suy giảm CD4 + có thể là kết quả của những điều sau:
Các tế bào lympho CD4 + bị nhiễm có thời gian bán hủy khoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với các tế bào CD4 + không nhiễm. Tỷ lệ phá hủy CD4 + bạch cầu lympho tương quan với nồng độ HIV trong huyết tương. Thông thường, trong giai đoạn nhiễm trùng ban đầu hoặc tiên phát, mức độ HIV cao nhất (> 106 bản sao/mL), và số lượng CD4 giảm nhanh chóng. Số lượng CD4 bình thường là khoảng 750/mcL, và miễn dịch bị ảnh hưởng tối thiểu nếu đếm là > 350/mcL. Nếu số lượng giảm xuống dưới khoảng 200/mcL, sự mất miễn dịch qua trung gian tế bào cho phép một loạt các mầm bệnh cơ hội được kích hoạt từ các trạng thái tiềm ẩn và gây ra bệnh lâm sàng. Hệ miễn dịch dịch thể cũng bị ảnh hưởng. Sự tăng sản của các tế bào B trong các hạch bạch huyết gây ra hậu quả ung thư hạch, và sự tiết ra các kháng thể đối với các kháng nguyên trước đây tăng, thường dẫn đến tăng globulin máu. Nồng độ kháng thể (đặc biệt là IgG và IgA) và chuẩn độ chống lại các kháng nguyên gặp phải trước đây có thể cao bất thường. Tuy nhiên, phản ứng kháng thể với kháng nguyên mới (ví dụ như trong vắc-xin) giảm khi lượng CD4 giảm. Sự tăng miễn dịch bất thường có thể gây ra một phần do sự hấp thu các thành phần của vi khuẩn ruột. Sự kích hoạt hệ miễn dịch góp phần làm suy giảm CD4 + và ức chế miễn dịch bằng các cơ chế vẫn còn chưa rõ ràng. HIV cũng nhiễm vào các tế bào đơn nhân không phải lympho (ví dụ như các tế bào trong da, các đại thực bào, tế bào thần kinh đệm) và các tế bào não, hệ thống sinh dục, tim và thận, gây bệnh trong hệ thống cơ quan tương ứng. Các chủng HIV ở một vài cơ quan, chẳng hạn như hệ thần kinh (não và CSF) và hệ thống sinh dục (tinh dịch), có thể khác biệt về mặt di truyền với chủng ở huyết tương, cho thấy chúng đã được lựa chọn hoặc thích nghi với giải phẫu của cơ quan. Do đó, nồng độ HIV và mô hình đề kháng ở các bộ phận này có thể thay đổi một cách độc lập so với trong huyết tương. Trong vài tuần đầu tiên của nhiễm trùng nguyên phát, có phản ứng miễn dịch dịch thể và tế bào:
Nồng độ virion HIV trong huyết tương, thể hiện bằng số bản sao RNA HIV/mL, ổn định sau khoảng 6 tháng ở mức (điểm đặt) rất khác nhau ở các bệnh nhân nhưng trung bình 30.000 đến 100.000/mL (4,2 đến 5 log10/mL). Giá trị điểm đặt càng cao thì số lượng CD4 càng giảm xuống mức nghiêm trọng làm suy giảm miễn dịch (< 200/mcL) và kết quả là nhiễm trùng cơ hội và ung thư được định nghĩa là AIDS.
Nguy cơ nhiễm trùng cơ hội đặc biệt tăng dưới ngưỡng ngưỡng CD4 khoảng 200/mcL đối với một số bệnh nhiễm trùng và 50/mcL với các bệnh khác, như sau: Cứ mỗi khi tăng RNA vi rút tăng gấp 3 lần (0,5 log10) trong huyết thanh ở những bệnh nhân không được điều trị, nguy cơ tiến triển đến AIDS hoặc tử vong trong 2-3 năm tiếp theo tăng khoảng 50%. Không điều trị, nguy cơ tiến triển đến AIDS khoảng 1-2%/năm trong 2 đến 3 năm đầu tiên của nhiễm trùng và khoảng 5 đến 6%/năm sau đó. Cuối cùng, AIDS hầu như luôn phát triển ở những bệnh nhân không được điều trị. Triệu chứng và Dấu hiệuBan đầu, nhiễm HIV nguyên phát có thể không có triệu chứng hoặc gây triệu chứng không đặc hiệu tạm thời (hội chứng nhiễm vi rút cấp tính). Hội chứng nhiễm vi rút cấp tính thường bắt đầu trong vòng 1 đến 4 tuần của nhiễm trùng và
thường kéo dài từ 3 đến 14 ngày. Các triệu chứng và dấu hiệu thường bị nhầm lẫn với nhiễm bệnh bạch cầu đơn nhân hoặc các hội chứng vi rút không đặc hiệu lành tính và có thể bao gồm sốt, khó chịu, mệt mỏi, một số loại viêm da, đau họng, chứng đau khớp, bệnh hạch lympho toàn thân, và viêm màng não nhiễm khuẩn. Sau khi các triệu chứng đầu tiên biến mất, hầu hết bệnh nhân, ngay cả khi không điều trị, không có triệu chứng hoặc chỉ một vài triệu chứng nhẹ, không liên tục, không đặc hiệu trong
một khoảng thời gian rất khác nhau (từ 2 đến 15 năm). Triệu chứng trong giai đoạn không có triệu chứng này có thể là kết quả trực tiếp từ nhiễm HIV hoặc do nhiễm trùng cơ hội. Những điều sau đây là phổ biến nhất: Hạch to Mảng trắng do nấm candida miệng Herpes zoster Bệnh
tiêu chảy Mệt mỏi Sốt với vã mồ hôi từng đợt Triệu chứng không đặc hiệu, giảm các dòng tế bào máu từ nhẹ đến trung bình (ví dụ, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu) cũng phổ biến. Một số bệnh nhân trải qua sự suy kiệt tiến triển (có thể liên quan đến chán ăn và tăng sự dị hoá do nhiễm trùng) và sốt nhẹ hoặc tiêu chảy. Nhiễm HIV nguy hiểmKhi số lượng CD4 giảm xuống < 200/mcL, các triệu chứng không đặc hiệu có thể xấu đi và một loạt các bệnh do AIDS tiến triển (xem thanh bên
AIDS-Định nghĩa Bệnh
tật Định nghĩa về bệnh AIDS
Đánh giá có thể phát hiện các nhiễm trùng ít khi xảy ra trong cộng đồng, như
Những bệnh này cũng xảy ra trong quần thể nhưng nó gợi ý đến AIDS nếu chúng nghiêm trọng hoặc thường xuyên tái phát
Nhiễm HIV được nghi ngờ ở những bệnh nhân mắc bệnh nổi
hạch kéo dài, không thể giải thích được, hoặc bất kỳ bệnh nào để
xác định
AIDS Định nghĩa về bệnh AIDS
Việc phát hiện các kháng thể đối với HIV rất nhạy và đặc hiệu, ngoại trừ trong vài tuần đầu sau khi bị nhiễm. Hiện nay, một xét nghiệm miễn dịch phối hợp thế hệ 4 được khuyến cáo; nó phát hiện các kháng thể đối với cả HIV-1 và HIV-2 cũng như kháng nguyên HIV p24 (p24 là một protein cơ bản của vi rút). Trong phòng thí nghiệm có thể được ưu tiên hơn xét nghiệm nhanh tại giường trong chẩn đoán nhiễm trùng sớm, nhưng cả hai đều có thể được thực hiện nhanh chóng (trong vòng 30 phút). Nếu kết quả xét nghiệm dương tính, xét nghiệm phân biệt HIV-1 và HIV-2 và xét nghiệm RNA HIV được thực hiện. xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA) có độ nhạy cao, nhưng vì chúng không kiểm tra kháng nguyên, nên chúng dương tính sớm như xét nghiệm phối hợp thế hệ 4. Ngoài ra, kết quả hiếm khi dương tính giả. Kết quả ELISA dương tính được xác nhận bằng một xét nghiệm cụ thể hơn như Western blot. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có nhược điểm:
Các xét nghiệm nhanh tại giường mới sử dụng máu hoặc nước bọt(ví dụ: ngưng kết, tập trung miễn dịch) có thể được thực hiện nhanh chóng (trong 15 phút) và chỉ đơn giản là cho phép xét nghiệm ở nhiều môi trường khác nhau và trả lời ngay cho bệnh nhân. Kết quả dương tính của xét nghiệm nhanh cần được xác nhận bằng các xét nghiệm máu tiêu chuẩn (ví dụ, ELISA có hoặc không có Western blot) ở các nước phát triển và lặp lại với một hoặc nhiều thử nghiệm nhanh khác ở các nước đang phát triển. Nếu âm tính không cần thiết phải xác định lại. Nếu nghi ngờ nhiễm HIV mặc dù có kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính (ví dụ, trong vài tuần đầu sau nhiễm), có thể đo mức RNA HIV trong huyết tương. Các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic được sử dụng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các xét nghiệm RNA HIV đòi hỏi công nghệ tiên tiến, ví dụ như PCR phiên mã ngược (RT-PCR), là xét nghiệm có nhạy với mức RNA HIV cực thấp. Đo lường kháng nguyên p24 HIV bằng ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với phát hiện trực tiếp HIV RNA trong máu. Khi HIV được chẩn đoán, cần xác định những điểm sau:
Cả hai đều hữu ích để xác định tiên lượng và theo dõi điều trị. Số lượng CD4 được tính như là kết quả của những chỉ số sau đây:
Sử dụng các chỉ số trên, số lượng CD4 (4000 x 0,3 x 0,2) là 240 tế bào/mcL, hoặc khoảng 1/3 số CD4 bình thường ở người lớn, khoảng 750 ± 250/mcL. Mức RNA HIV trong huyết tương (tải lượng vi rút) phản ánh tốc độ sao chép HIV. Mức độ càng cao tại thời điểm ban đầu (liên quan tới mức độ vi rút ổn định xảy ra sau nhiễm trùng ban đầu) thì số lượng CD4 càng giảm nhanh hơn và nguy cơ nhiễm trùng cơ hội càng cao hơn, thậm chí ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Kiểu gen cơ bản của HIV có thể được xác định bằng một mẫu máu; phụ thuộc vào sự sẵn có của các xét nghiệm này thay đổi theo khu vực. Việc phân loại kiểu gen HIV được sử dụng để xác định các đột biến gây ra đề kháng với một số loại thuốc kháng retrovirus nhất định và giúp chọn một phác đồ thuốc hiệu quả cho một bệnh nhân cụ thể bị nhiễm HIV. Nhiễm HIV có thể chia các giai đoạn dựa trên số lượng CD4. Ở bệnh nhân ≥ 6 tuổi, các giai đoạn như sau:
Số lượng CD4 sau 1 đến 2 năm điều trị cung cấp chỉ số phục hồi miễn dịch cuối cùng; Số lượng CD4 có thể không trở lại mức bình thường mặc dù đã điều trị kéo dài. Chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các hội chứng khác xảy ra ở bệnh nhân nhiễm HIV được thảo luận ở những phần khác trong The Manual. Nhiều bệnh chỉ gặp khi có nhiễm HIV. Rối loạn huyết học (ví dụ, giảm các dòng tế bào máu, u lymphoma, ung thư) là phổ biến và có thể được đánh giá hữu hiệu bằng chọc hút và sinh thiết tuỷ xương. Xét nghiệm này cũng có thể giúp chẩn đoán nhiễm trùng lan toả với MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma,parvovirus B19 ở người, P. jirovecii, và Leishmania. Hầu hết các bệnh nhân có tủy bào bình thường hoặc tuỷ tăng sinh nhưng vẫn giảm tế bào ngoại vi, điều này phản ánh sự hủy hoại ở ngoại biên. Dự trữ sắt thường là bình thường hoặc tăng lên, phản ánh tình trạng thiếu máu của bệnh mãn tính (giảm sự dùng lại sắt). Giảm tế bào trong huyết tương từ nhẹ đến trung bình, kết tụ tế bào lympho, tăng số lượng đại thực bào trong mô, và sai lệnh trong quá trình tạo ra các tế bào màu là thường gặp. Các xét nghiệm kháng thể sàng lọc hoặc xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể kết hợp mới hơn nên được cung cấp thường xuyên cho người lớn và thanh thiếu niên, đặc biệt là phụ nữ mang thai, bất kể yếu tố nguy cơ của họ. Đối với những người có nguy cơ cao nhất, đặc biệt là những người quan hệ tình dục với nhiều bạn tình và không thực hiện tình dục an toàn, nên thử lại 6 đến 12 tháng một lần. Các xét nghiệm thường được giữ kín và sẵn có, thường miễn phí, ở nhiều cơ sở công cộng và tư nhân trên khắp thế giới. Nguy cơ AIDS, tử vong, hoặc cả hai đều được tiên đoán bởi
Tải lượng vi rút tăng gấp 3 lần (0,5 log10) kéo theo tỷ lệ tử vong trong 2-3 năm tiếp theo tăng khoảng 50%. Tỷ lệ bệnh và tử vong liên quan đến HIV rất thay đổi theo số lượng CD4, với số ca tử vong nhiều nhất do các nguyên nhân liên quan đến HIV xảy ra với số lượng < 50/mcL. Tuy nhiên, với điều trị hiệu quả, mức RNA HIV giảm xuống mức không thể phát hiện, số lượng CD4 tăng lên đáng kể, nguy cơ bệnh tật và tử vong giảm nhưng vẫn cao hơn so với nhóm người có độ tuổi tương ứng không bị nhiễm HIV. Một yếu tố tiên đoán ít được hiểu rõ khác là mức độ hoạt hoá miễn dịch được xác định bằng cách đánh giá sự biểu hiện của các dấu hiệu kích hoạt trên lympho bào CD4 và CD8. Sự hoạt hoá có thể là do sự rò rỉ của vi khuẩn trên niêm mạc đại tràng bị tổn thương do HIV, là một yếu tố dự báo mạnh mẽ nhưng không được sử dụng lâm sàng bởi vì xét nghiệm này không phổ biến rộng rãi và liệu pháp kháng retrovirus sẽ làm thay đổi tiên lượng, làm cho xét nghiệm này không quan trọng. Một nhóm người nhiễm HIV (được gọi là những người không theo dõi lâu dài) vẫn không có triệu chứng với số lượng CD4 cao và mức độ HIV thấp trong máu mà không điều trị bằng thuốc kháng vi-rút. Những người này thường có phản ứng miễn dịch tế bào và dịch thể mạnh mẽ đối với dòng vi rút HIV của họ như được đo bằng các dấu hiệu trên thực nghiệm. Sự đặc hiệu được thể hiện qua: Khi những người này có được một siêu vi khuẩn với một chủng HIV thứ hai mà đáp ứng miễn dịch của họ không hiệu quả, họ sẽ chuyển sang tiến triển điển hình hơn. Do đó, đáp ứng hiệu quả bất thường của chúng đối với dòng đầu tiên chưa chắc đã cho dòng thứ hai. Những trường hợp này cung cấp lý do để tư vấn cho người nhiễm HIV rằng họ vẫn cần tránh tiếp xúc với nhiễm siêu vi khuẩn HIV có thể do tình dục không an toàn hoặc dùng chung kim tiêm. Điều trị HIV không phải là có thể hay không mà điều trị cả đời bằng thuốc được coi là cần thiết. Những bệnh nhân sống với HIV cần được khuyến khích sử dụng thuốc kháng vi rút một cách nhất quán. Một ví
dụ của có thể điều trị khỏi được báo cáo rộng rãi ở trẻ sơ sinh với việc loại trừ nhanh chóng khả năng nhân bản của HIV sau khoảng 15 tháng điều trị bằng thuốc kháng retrovirus. Tuy nhiên, sự sao chép HIV sau đó được tiếp tục. Trong một thử nghiệm lâm sàng đa quốc gia, nguy cơ nhiễm trùng cơ hội hoặc tử vong do bất cứ nguyên nhân nào, đặc biệt là từ bệnh động mạch vành, các biến cố mạch máu não, hoặc rối loạn gan và thận, cao hơn đáng kể khi điều trị bằng thuốc kháng retrovirus được thực hiện
theo từng đợt (theo CD4) so với khi nó được dùng một cách liên tục
(1
Tham khảo về tiên lượng bệnh Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là hậu quả của nhiễm 1 trong số 2 retrovirus tương tự nhau (HIV-1 và HIV-2) chúng phá hủy tế bào lympho
CD4 + và làm giảm khả năng miễn dịch... đọc thêm
Vì các biến chứng liên quan đến bệnh tật có thể xảy ra ở những bệnh nhân không được điều trị có số lượng CD4 cao và vì đã sản xuất ra các loại thuốc ít độc hại, nên điều trị bằng thuốc ARV hiện nay được khuyến cáo cho hầu hết các bệnh nhân.
Lợi ích của ART cao hơn là rủi ro trong mỗi nhóm bệnh nhân và các phác đồ đã được nghiên cứu cẩn thận. Trong nghiên cứu chiến lược của điều trị thuốc kháng retrovirus (START), 5472 bệnh nhân chưa từng điều trị HIV và CD4> 350 Tế bào/mcL được chọn ngẫu nhiên để bắt đầu điều trị ARV ngay (bắt đầu ngay) hoặc trì hoãn ART cho đến khi số lượng CD4 giảm xuống < 250 tế bào/mcL (điều trị trì hoãn). Nguy cơ của tình trạng liên quan đến AIDS (như TB, Kaposi sarcoma, ung thư hạch ác tính) và các bệnh
không liên quan đến AIDS (như ung thư không liên quan đến AIDS, bệnh tim mạch) thấp hơn ở nhóm bắt đầu ngay
(1
Tài liệu tham khảo về điều trị Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là hậu quả của nhiễm 1 trong số 2 retrovirus tương tự nhau (HIV-1 và HIV-2) chúng phá hủy tế bào
lympho CD4 + và làm giảm khả năng miễn dịch... đọc thêm Một số bệnh nhân ngoại lệ có thể kiểm soát được chủng HIV của họ mà không cần điều trị; họ duy trì số lượng CD4 bình thường và nồng độ vi rút trong máu trong máu thấp (theo dõi lâu dài) hoặc lượng CD4 bình thường và lượng HIV không phát hiện được. Những bệnh nhân này có thể không cần điều trị ARV, nhưng các nghiên cứu để xác định liệu việc điều trị cho họ có hữu ích chưa được thực hiện và có khó khăn vì có rất ít bệnh nhân và họ có thể sẽ không được điều trị ARV trong thời gian dài. ART nhằm mục đích
Đáp ứng có vẻ tốt hơn nếu số lượng CD4 khi bắt đầu điều trị thấp (đặc biệt nếu <50 cl)="" và/hoặc="" mức="" rna="" hiv="" cao.="" tuy="" nhiên,="" có="" thể="" cải="" thiện="" rõ="" rệt="" ngay="" cả="" ở="" những="" bệnh="" nhân="" bị="" ức="" chế="" miễn="" dịch="" tiến="" triển.="" số="" lượng="" cd4="" tăng="" lên="" tương="" quan="" với="" việc="" giảm="" rõ="" rệt="" nguy="" cơ="" mắc="" các="" bệnh="" nhiễm="" trùng="" cơ="" hội,="" các="" biến="" chứng="" khác="" và="" tử="" vong.="" với="" phục="" hồi="" miễn="" dịch,="" ngay="" cả="" những="" người="" có="" biến="" chứng="" không="" có="" điều="" trị="" đặc="" hiệu="" (ví="" dụ="" như="" rối="" loạn="" nhận="" thức="" do="" hiv)="" hoặc="" trước="" đây="" được="" xem="" là="" không="" thể="" chữa="" trị="" (ví="" dụ="" như="" bệnh="" não="" chất="" trắng="" đa="" ổ="" tiến="" triển),="" có="" thể="" cải="" thiện.="" các="" kết="" quả="" cũng="" được="" cải="" thiện="" đối="" với="" bệnh="" nhân="" ung="" thư="" (như="" u="" lymphoma,="" kaposi="" sarcoma)="" và="" hầu="" hết="" các="" trường="" hợp="" nhiễm="" trùng="" cơ=""> ART thường có thể đạt được mục tiêu nếu bệnh nhân dùng thuốc > 95% thời gian. Tuy nhiên, duy trì mức độ tuân thủ này là khó khăn. Sự ức chế một phần (giảm nồng độ huyết tương xuống mức không thể phát hiện) có thể lựa chọn cho một hoặc nhiều đột biến tích lũy của vi rút HIV làm cho vi rút kháng một phần hoặc hoàn toàn đối với một loại thuốc đơn lẻ hoặc toàn bộ các thuốc. Điều trị có thể sẽ không thành công trừ khi điều trị tiếp theo sử dụng các loại thuốc của các lớp khác mà vi rút HIV vẫn còn nhạy cảm. Bệnh nhân bị các nhiễm trùng cơ hội cấp tính có lợi từ điều trị ARV sớm (bắt đầu ngay lập tức trong thời gian điều trị nhiễm trùng cơ hội). Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như viêm màng não hoặc viêm màng não do cryptococcus, bằng chứng cho thấy điều trị ARV nên được trì hoãn cho đến khi giai đoạn đầu của điều trị bệnh này kết thúc. Sự thành công của ART được đánh giá bằng cách đo nồng độ RNA HIV trong huyết tương mỗi 8 đến 12 tuần trong 4 đến 6 tháng đầu tiên hoặc cho đến khi không thể phát hiện thấy HIV và mỗi 3 đến 6 tháng sau đó. Sự gia tăng mức độ HIV là bằng chứng sớm nhất về thất bại điều trị và có thể dẫn đến sự giảm CD4 theo tháng. Duy trì với các phác đồ thuốc thất bại sẽ chọn lọc đột biến của vi rút HIV gây ra kháng thuốc nhiều hơn. Tuy nhiên, so với những loại HIV hoang dã, những đột biến này dường như không thể làm giảm được số lượng CD4, và các phác đồ thất bại thường được tiếp tục đến khi sự ngăn chặn được xác định không có hiệu quả. Nếu điều trị không thành công, đánh giá tính nhạy cảm với thuốc (kháng thuốc) có thể xác định mức độ nhạy cảm của vi rút HIV đối với tất cả các loại thuốc hiện có. Các thử nghiệm về kiểu gen và kiểu hình có sẵn và có thể giúp các bác sỹ lâm sàng lựa chọn một phác đồ mới có chứa ít nhất 2 và tốt hơn là 3 loại thuốc mà chủng HIV nhạy cảm hơn. Các dòng vi rút HIV chủ yếu trong máu của những bệnh nhân đã được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus có thể chuyển đổi từ chủng hoang dã qua hàng tháng đến hàng năm (ví dụ nhạy cảm hơn) vì những đột biến kháng thuốc sao chép chậm hơn và được thay thế bằng loại hoang dã. Do đó, nếu bệnh nhân chưa được điều trị gần đây thì mức độ kháng thuốc hoàn toàn có thể không rõ ràng qua xét nghiệm kháng thuốc, nhưng khi điều trị trở lại, những chủng có đột biến kháng thuốc thường xuất hiện từ chậm và thay thế cho chủng HIV hoang dại một lần nữa. Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV đang sử dụng các phác đồ phức tạp bao gồm nhiều viên thuốc để kiểm soát mức HIV RNA (tải lượng vi rút), nhưng thông thường, không có xét nghiệm kháng HIV RNA thông thường nào được thực hiện khi điều trị vi rút không thành công. Với sự có sẵn của thuốc phối hợp thuốc mới, nhiều bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc đơn giản hóa chế độ điều trị ARV, được hướng dẫn bởi Xét nghiệm kiểu gen lưu trữ DNA của HIV (GenoSure Archive). Bản lưu trữ gen DNA HIV cung cấp số liệu kháng thuốc kháng vi rút HIV-1 khi không thể thực hiện được xét nghiệm HIV RNA thông thường vì bệnh nhân có nồng độ RNA HIV trong huyết tương thấp (< 500 bản sao/mL). Xét nghiệm HIV DNA lưu trữ phân tích sự tích hợp và chưa được tích hợp của tiền vi rút HIV-1 trong tế bào chủ. Việc thử nghiệm khuếch đại DNA HIV-1 từ các tế bào bị nhiễm bệnh trong các mẫu máu, sau đó sử dụng công nghệ sắp xếp thế hệ tiếp theo để phân tích khu vực polymerase HIV-1. Giá trị tiên đoán dương tính của kết quả xét nghiệm kháng HIV của các mẫu DNA có thể cho phép các bác sĩ lâm sàng xác định được những đột biến kháng HIV mà trước đây chưa được xác định và chọn một phác đồ điều trị đơn giản với các thuốc phối hợp (≥ 2 loại thuốc trong một viên). Bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV đôi khi thấy xấu đi về mặt lâm sàng, mặc dù nồng độ HIV trong máu đã giảm đi và số lượng CD4 tăng lên do đáp ứng miễn dịch với các nhiễm trùng cơ hội hoặc các kháng nguyên vi khuẩn còn sót lại sau khi điều trị thành công các bệnh nhiễm trùng cơ hội. IRIS thường xảy ra trong những tháng đầu điều trị nhưng thỉnh thoảng muộn hơn. IRIS có thể làm phức tạp hầu hết các trường hợp nhiễm trùng cơ hội và ngay cả các khối u (ví dụ, Kaposi sarcoma) nhưng thường tự giới hạn hoặc đáp ứng với các chế độ corticoid ngắn. IRIS có hai hình thức:
Phục hồi miễn dịch nghịch thường thường xảy ra trong vài tháng đầu điều trị và thường tự giải quyết. Nếu không, corticosteroid, được cho trong một thời gian ngắn, thường có hiệu quả. Phục hồi miễn dịch nghịch thường có nhiều khả năng gây ra các triệu chứng và triệu chứng này có nhiều khả năng trở nên trầm trọng khi điều trị ARV được bắt đầu ngay sau khi điều trị nhiễm trùng cơ hội được bắt đầu. Do đó, đối với một số trường hợp nhiễm trùng, ART bị trì hoãn cho đến khi điều trị các nhiễm trùng cơ hội đa giảm hoặc đã bị loại bỏ. Ở bệnh nhân phục hồi miễn dịch bộc lộ nhiễm trùng cơ hội mới được điều trị bằng các thuốc kháng sinh. Thỉnh thoảng, khi các triệu chứng trầm trọng, corticosteroid cũng được sử dụng. Thông thường, khi phát hiện ra IRIS xảy ra, ART vẫn được tiếp tục. Một ngoại lệ là viêm màng não do cryptococcus. Sau đó, ART được tạ ngừng cho đến khi nhiễm trùng được kiểm soát. Xác định xấu đi về lâm sàng có phải là do thất bại điều trị hay không, IRIS, hoặc cả hai đều cần đánh giá sự hoạt động dai dẳng của các nhiễm trùng bằng nuôi cấy mặc dù có thể khó khăn. Việc ngừng ART thường an toàn nếu tất cả các thuốc đều ngưng cùng lúc, nhưng mức độ các thuốc chuyển hóa chậm (như nevirapine) có thể vẫn cao và do đó làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Có thể cần phải ngừng nếu can thiệp vào các bệnh cần được điều trị hoặc nếu độc tính của thuốc không thể chấp nhận được hoặc cần được đánh giá. Sau khi gián đoạn để xác định loại thuốc nào gây ra độc tính, bác sĩ lâm sàng có thể khởi động lại đơn trị liệu vài ngày. Lưu ý: Ngoại lệ quan trọng nhất là abacavir; những bệnh nhân có sốt hoặc phát ban trong lần phơi nhiễm trước với abacavir có thể phát triển phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, có thể gây tử vong khi tiếp xúc lại. Nguy cơ phản ứng bất lợi đối với abacavir cao gấp 100 lần ở những bệnh nhân HLA-B * 57: 01, có thể được phát hiện bằng xét nghiệm di truyền. Mặc dù liệu pháp kháng retrovirus đã làm gia tăng đáng kể tuổi thọ của bệnh nhân AIDS, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn suy giảm và chết. Cái chết có thể xảy ra từ những điều sau đây:
Vắc xin chống lại HIV rất khó phát triển vì các protein bề mặt HIV đột biến dễ dàng, dẫn đến một sự đa dạng rất lớn các loại kháng nguyên. Tuy nhiên, các loại vắc xin khác nhau đang được nghiên cứu, và một số đã cho thấy hứa hẹn trong các thử nghiệm lâm sàng. Hiện tại, không có thuốc chủng ngừa AIDS hiệu quả. Chất khử trùng âm đạo (kể cả thuốc chống retrovirus) được đặt vào trước khi quan hệ tình dục cho đến nay vẫn chưa được chứng minh là có hiệu quả, và một số có vẻ như làm tăng nguy cơ cho phụ nữ, có lẽ bằng cách làm hỏng các rào cản tự nhiên đối với HIV. Các biện pháp hiệu quả bao gồm:
Hậu quả tiềm ẩn của việc tiếp xúc với HIV đã thúc đẩy sự phát triển của các chính sách và thủ tục, đặc biệt là điều trị dự phòng, để giảm nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế. Điều trị dự phòng được chỉ định sau
Các chất dịch cơ thể như nước bọt, nước tiểu, nước mắt, tiết nước mũi, ói mửa, hoặc mồ hôi không được coi là có khả năng lây nhiễm trừ khi chúng có máu rõ rệt. Sau khi tiếp xúc với máu, khu vực tiếp xúc cần được làm sạch ngay bằng xà phòng và nước để tiếp xúc với da và có chất sát khuẩn cho vết thương đâm thủng. Nếu niêm mạc phơi nhiễm, cần rửa bằng một lượng lớn nước. Làm theo các hướng dẫn:
Loại phơi nhiễm được định nghĩa bởi
Nguy cơ lây nhiễm khoảng 0,3% (1: 300) sau khi phơi nhiễm qua da điển hình và khoảng 0,09% (1: 1100) sau khi tiếp xúc với niêm mạc. Những rủi ro này khác nhau tuỳ vào lượng HIV truyền cho người bị thương; số lượng HIV lây truyền bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tải lượng vi rút của nguồn và loại kim tiêm (ví dụ, rỗng hoặc dạng đặc). Tuy nhiên, những yếu tố này không còn được tính đến trong các khuyến cáo về PEP. Nguồn lây nhiễm cần được chú ý cho dù nó được biết hoặc không rõ. Nếu không biết nguồn (ví dụ: kim trên đường phố hoặc trong thùng đựng chất thải), rủi ro cần được đánh giá
dựa trên các trường hợp phơi nhiễm (ví dụ: liệu phơi nhiễm xảy ra ở khu vực có tiêm chích, hay có kim tiêm đã dùng được bỏ đi trong một cơ sở điều trị nghiện ma túy). Nếu nguồn được biết nhưng tình trạng HIV thì không, nguồn được đánh giá về các yếu tố nguy cơ HIV, và dự phòng được xem xét (xem bảng
khuyến cáo dự phòng
phơi nhiễm. Các đề xuất dự phòng sau phơi nhiễm sau phơi nhiễm sau phơi nhiễm
Mục tiêu là bắt đầu PEP ngay sau khi tiếp xúc càng sớm càng tốt nếu phòng ngừa được bảo đảm. CDC khuyến cáo nên cung cấp PEP trong vòng 24 đến 36 giờ sau khi tiếp xúc; khoảng cách dài hơn sau khi phơi nhiễm đòi hỏi sự tư vấn của chuyên gia. Nếu vi rút của nguồn được biết hoặc nghi là có khả năng kháng ≥ 1 loại thuốc, cần có sự tư vấn một chuyên gia về liệu pháp kháng retrovirus và HIV. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng không nên trì hoãn PEP trong khi chờ ý kiến chuyên gia hoặc thử nghiệm tính nhạy cảm của thuốc. Ngoài ra, các bác sỹ lâm sàng nên đánh giá ngay lập tức và tư vấn trực tiếp và không chậm trễ theo dõi chăm sóc. Điều trị dự phòng có hiệu quả đối với nhiều trường hợp nhiễm trùng và giảm tỷ lệ mắc bệnh do P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, và MAC. Nếu liệu pháp phục hồi CD4 vượt quá ngưỡng ngưỡng > 3 tháng, có thể ngừng điều trị dự phòng. Dự phòng ban đầu phụ thuộc vào số lượng CD4:
Đối với dự phòng ban đầu đối với một số bệnh nhiễm nấm (ví dụ như candida thực quản, viêm màng não do cryptococcus hoặc viêm phổi), fluconazole đường uống 100 đến 200 mg một lần/ngày hoặc 400 mg mỗi tuần là thành công nhưng được sử dụng không thường xuyên vì chi phí cao và khi chẩn đoán và điều trị của những nhiễm trùng này thường thành công. Dự phòng thứ phát (sau khi kiểm soát nhiễm trùng ban đầu) được chỉ định nếu bệnh nhân có những điều sau đây: Hướng dẫn chi tiết về dự phòng nấm (bao gồm Pneumocystis), nhiễm vi rút, mycobacteria, và toxoplasma có sẵn tại www.aidsinfo.nih.gov. Thông thường, nên tiêm vắc-xin bất hoạt. Những loại vắc-xin này ít hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có HIV dương tính hơn những người có HIV âm tính.
|
