Cách uống thuốc xổ để nội soi đại tràng

Phương pháp chuẩn bị đại tràng bằng đường uống được xem là tốt khi thỏa mãn: Đạt hiệu quả rửa sạch, bệnh nhân dễ chấp nhận, an toàn khi sử dụng. Nội soi ở đại tràng chưa sạch sẽ dẫn đến bỏ sót tổn thương, đặt biệt là các polyp nhỏ, thời gian nội soi lâu, bệnh nhân đau hơn, thời gian lập lại nội soi trong chương trình tầm soát ung thư nhanh hơn. 

- Phương pháp chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo như trước đây đòi hỏi người bệnh phải giới hạn chế độ ăn nhiều ngày trước, dùng thuốc nhuận tràng vài ngày trước đó và thụt tháo 2 lần vào chiều ngày hôm trước và buổi sáng ngày nội soi. Phương pháp này làm người bệnh kiệt sức vì nhịn ăn, mất nhiều thời giờ và công sức nhân viên y tế. Ngày nay gần nhưng không còn thấy được sử dụng ở các bệnh viện trên thới giới. Việc chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo mà không có giới hạn chế độ ăn, sau đó nội soi trong cùng một buổi hoặc cùng 1 ngày là không thể chấp nhận. Tỉ lệ rất lớn tổn thương polyp sẽ bị bỏ sót. Nếu chuẩn bị đại tràng sạch thì tỉ lệ phát hiện polyp qua soi đại tràng lên đến 29% (2). Tỉ lệ phát hiện polyp qua soi đại tràng là yếu tố lượng giá chất lượng của dịch vụ nội soi, tỉ lệ này nên trên mức 25%.

- Hiện nay trên thị trường Việt Nam có 02 loại thuốc dùng để rửa đại tràng qua đường uống là Fortran (macrogol 4000, là Polyethylene glycol, viết tắc là PEG) và  Fleet phospho – soda (Sodium phosphate).

+ Polyethylene glycol: là chất không được hấp thu, đi qua lòng ruột mà không gây hấp thu hay bài tiết, do đó về mặt lý thuyết không gây thay đổi dịch và điện giải. Bệnh nhân cần phải uống một lượng lớn để gây tẩy xổ có hiệu qủa, liều chuẩn là 4 lít. Có thể uống lần duy nhất trong 2 giờ hoặc chia làm 2 lần uống, mỗi lần 2 lít. Lượng lớn nước trong dung dịch Polyethylene glycol có thể được hấp thu và gây tăng thể tích tuần hoàn. Turnage và cộng sự (6) dùng kỹ thuật đồng vị phóng xa đo thể tích huyết tương sau khi uống  Polyethylene glycol và nhận thấy thể tích huyết tương tăng  5.88 ± 2.4%. Ở bệnh nhân trên 70 tuổi tăng 12.9 ±2.6% và ở bệnh nhân cần phải dùng Furocemide hơn 20mg / ngày thể tích huyết tương tăng đến 17.45 ± 5%. Do đó có thể gây suy tim mất bù ở những người có suy thất trái, tuy nhiên điều này rất ít xảy ra nếu sử dụng chế phẩm có thể tích 2 lít  phối hợp với Bisacodyle.

+ Sodium phosphate là  dung dịch ưu trương được dùng với thể tích nhỏ hơn, do đó dễ được bệnh nhân chấp nhận. Sodium phosphate làm sạch ruột bằng cách rút nước từ trong huyết tương vào lòng ruột dẫn đến làm giảm thể tích huyết tương, rối loạn điện giải như tăng phosphate máu, có thể gây tử vong. Tai biến rất nghiêm trọng có thể xảy ra ở  bệnh nhân lớn tuổi, tắc ruột, nhu động ruột kém, suy thận, suy tim ứ huyết, suy gan.

Các Biến chứng:

Ở Hoa Kỳ trong giai đoạn từ 1997-2002 FDA nhận được 100 báo cáo về biến chứng của PEG. Gồm có 30 trường hợp nặng và 6 trường hợp tử vong. Cũng trong thời gian này có 34 biến chứng liên quan đến Sodium phosphate, trong dó 18 trường hợp nặng và 8 tử vong ( 3). FDA  và Health Canada khuyến cáo không nên dùng hơn 45ml Sodium phosphate trong 24 giờ (4). Tuy vậy hầu hết các trung tâm sử dụng hai liều 45ml Sodium phosphate cách nhau 10-12 giờ. Các biến chứng rửa ruột bằng đường uống:

1.       Giảm thể tích tuần hoàn: gây suy thận cấp, nhồi máu cơ tim, hạ huyết áp. Nguy cơ nhiều nhất là khi dùng Sodium phosphate. Ít nhất đối với  Polyethylene glycol.

2.       Hạ kali máu do 2 cơ chế: Mất qua đường ruột do tiểu chảy , mất qua đường tiểu do tăng phosphate máu.

3.       Hạ Natri máu: Do uống nhiều nước bù lại lượng nước mất qua đường ruột khi  dùng Sodium phosphate (nguy cơ cao nhất). Vẩn có thể xảy ra với Polyethylene glycol là dung dịch đẳng trương.

4.       Bệnh thận do phosphate: Tần suất xảy ra 1/1000 người dùng  Sodium phosphate, đặc biệt ở bệnh nhân có độ lộc cầu thận thấp, giảm nhu động ruột, uống nước ít trong khi dùng  Sodium phosphate, cao huyết áp với xơ hóa tiểu động mạch, dùng các thuốc: NSAID, ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu. Suy tim, xơ gan, lớn tuổi cũng là các yếu tố nguy cơ.

5.       Hạ canxi máu: do tăng phosphate máu khi dùng  Sodium phosphate.  Suy tuyến cận giáp là nguy cơ hạ canxi máu nghiêm trọng.

6.       Tăng natri máu: ít gặp,  do uống ít nước khi dùng Sodium phosphate.

Chống chỉ định tuyệt đối rửa ruột qua đường uống

·         Tắc ruột

·         Liệt ruột

·         Ứ đọng dạ dày

·         Thủng  đường tiêu hóa

·         Viêm  loét đại tràng nặng

·         Phình đại tràng nhiễm độc

·         Hôn mê

·         Di ứng với thuốc

·         Mở hồi tràng ra da

·         Sặc khi uống

Chống chỉ định tương đối:

·         Bệnh thận mãn:

o        Bệnh thận mãn giai đoạn 3,4, 5 (độ lọc cầu thận <60ml/1 phút/ 1.73m2 ) không nên dùng Sodium phosphate

o        Bệnh thận mãn giai đoạn  sớm 1,2 nên dùng  Polyethylene glycol.

o        Bệnh nhân rối loạn điện giải trước đây không nên dùng  Sodium phosphate.

o        Polyethylene glycol có thể được lựa chọn  ở bệnh nhân bệnh thận mãn giai đoạn 4, 5 không có lọc thận.

·         Bệnh nhân lọc thận

o        Có thể dùng Sodium phosphate

o        Phải nằm viện theo dõi trong qúa trình rửa ruột.

·         Bệnh nhân ghép thận

o        Không được dùng Sodium phosphate trừ khi không dùng được thuốc nào khác

o        Nên nhập viện theo dõi

·         Bệnh nhân suy tim:

o        Ưu tiên lựa chọn Polyethylene glycol

o        Suy tim độ III, IV theo NYHA hoặc EF < 50% không nên dùng  Sodium phosphate

o        Nếu có thể nên ngưng các thuốc lợi tiều, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin 2

·         Bệnh nhân xơ gan: Nên dùng  Polyethylene glycol.

·         Các thuốc cần lưu ý:

o        ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin 2, nếu có thể được nên ngưng trong ngày uống thuốc rửa ruột và 72 giờ sau đó nếu dùng Sodium phosphate.

o        Thuốc lợi tiểu: Cần đánh giá tình trạng mất nước ở bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu trước khi cho thuốc rửa ruột. Nên ngưng thuốc lợi tiểu trừ khi có nguy cơ phù phổi.

o        NSAID nên ngưng cho đến 72 giờ sau đó.

 Lựa chọn thuốc rửa ruột:

·         Sodium phosphate không nên sử dụng trong các trường hợp sau:

o        Bệnh thận mãn

o        Rối loại điện giải trước đây

o        Suy tim sung huyết

o        Xơ gan

o        Cao huyết áp

o        Liệt ruột

o        Có thai

o        Dưới 18 tuổi

Cách cho thuốc:

·         Dùng liều thích hợp:

o        Sodium phosphate: liều chuẩn là hai liều 45ml cách nhau 9-12 giờ. Liều sau uống trước khi soi ít nhất 6g.  Liều biến đỏi là liều thứ 2 cho 30ml và có thể cách liều đầu 24g (nhằm giảm nguy cơ biến chứng).

o        Polyethylene glycol: có 3 cách dùng:

§         Uống 2 lần cách nhau 12g, mỗi lần 2lít  uống hết trong 2g

§         Uống hết một lần 4 lít trong 2 giờ

§         Uống 10-20 mg Bisacodyl sau đó 6g uống 2 lít  Polyethylene glycol

·         Không kéo dài quá 24 giờ

·         Phải điều trị tình trạng giảm thể tích máu trước khi cho thuốc rửa ruột : ví dụ tiêu chảy, nôn ói, tăng đường huyết, dùng thuốc lợi tiểu..

·         Phải ngăn ngừa giảm thể tích máu trong lúc uống thuốc rửa ruột: uống nhiều nước khi dùng Sodium phosphate. Khi dùng  Polyethylene glycol nếu phân đã sạch không nên uống thêm nước. Bù nước tĩnh mạch nếu bệnh nhân không  uống đủ nước.

·         Phải kiễm tra chức năng thận, Ion đồ trước khi cho thuốc rửa ruột.

·         Không nên dùng các thuốc uống hàng ngày 1g trước và sau khi dùng thuốc rửa ruột vì kém hấp thu.

So với  Polyethylene glycol thì Sodium phosphate được bệnh nhân dễ chấp nhận hơn do thể tích uống ít hơn, mùi vị dễ chập nhận. Để giảm  nguy cơ tác dụng phụ khi sử dụng cần lưu ý:

·         Đúng chỉ định (như đã đề cập ở trên). Thuốc sẽ rất an toàn nếu đúng chỉ định.

·         Chú ý các thuốc đang sử dụng:Lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thề Angiotensine.

·         Liều : hai liều  45ml  cách nhau 10-12 giờ.  Tốt nhất liều thứ 2 cho vào buổi sáng hôm nội soi. Không được lập lại. Trong trường hợp  đại tràng chưa sạch, cho bệnh nhân thụt tháo hoặc uống Polyethylene glycol.

·         Khuyến kích bệnh nhân uống nhiều nước 2-3 lít nước. Ngừng uống nước trước khi nội soi 2 giờ. Tiếp tục uống nước sai khi rời phòng soi.

·         Chất lượng rửa ruột giảm đáng kể khi thời gian từ liều thứ 2 đến khi soi  hơn 12 giờ. Tốt nhất từ 6-12 giờ. (5)

·         Nên có bảng kiểm (checklist)  khi cho thuốc.

BS. NGUYỄN PHƯỚC LÂM

Chuyên Khoa Nội Soi Tiêu Hóa - BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

Tài liệu tham khảo:

1.       Douglas K Rex MD FACP FACG1, Stephen J Vanner MSc MD FRCPC2. Colon cleansing before colonoscopy: Does oral sodium phosphate solution still make sense?. Can J Gastroenterol Vol 23 No 3 March 2009.

2.       Froelich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ,et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc 2005; 61: 378–84.

3.       Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults.Gastrointest Endosc 2002;56:895-902.

4.       Love J. The appropriate use of sodium phosphates oral solutions. Can J Gastroenterol 2003;17:531

5.       Rostom A, Jolicoeur E, Dube C, et al. A randomized prospective trial comparing different regimens of oral sodium phosphate and polyethylene glycol-based lavage solution in the preparation of patients for colonoscopy. gastrointest Endosc 2006;64:544-52.

6.       Turnage RH, Guice KS, Gannon P, Gross M. The effect of, polyethylene glycol gavage on plasma volume. J Surg Res, 1994; 57:284–288.